宋俊岩，朱秀丽，苗秀欣 ，王 薇，郭惠丽

（1.青岛大学 护理学院，山东 青岛 266021；2.青岛大学附属医院，山东 青岛 266003）

临床思维是指运用医学科学、自然科学、人文社会科学和行为科学的知识，以病人为中心通过充分的沟通与交流，进行病史采集、体格检查和必要的实验室检查，得到第一手资料，借助所有可利用的最佳证据和信息，结合病人的家庭与人文背景，将多方面信息进行批判性的分析、综合、类比、判断和鉴别诊断，形成诊断、治疗、康复和预防的个性化方案，并予以执行和修正的思维活动过程[1]。高等医学教育的目的是将学生培养成能独立从事临床工作的合格医护人员，因此，学生临床思维和临床技能的培养是高等医学教育的重点。其中，尤为重要的是临床思维的培养，学生只有掌握了科学的临床思维方法，才能适应变化万千的临床工作。如何在教学中加强医学生临床思维的培养，建立完善的培养体系，对培养优秀的医学生至关重要。本研究通过描述性分析对医学生临床思维能力进行评价，比较医学院校本科生三、四、五年级之间的差异，分析影响医学生临床思维能力的因素，为今后有效进行教学模式和课程设置改革提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，抽取青岛大学医学院护理学和临床医学专业在校本科生作为研究对象，抽取三、四、五年级的学生，每个专业各年级分别抽取60名，共计360名。

1.2 方法

1.2.1 测量工具 调查问卷包括2部分：（1）一般资料问卷，在查阅相关[2—3]文献和咨询12位专家的基础上自行设计，包括被调查者的人口学资料，如性别、生长地、见习和实习情况、科室业务学习的频次/内容、医院业务学习频次/内容、科室查房的频次、病例讨论的频次、参加学术活动情况等。（2）医学生临床思维能力评估量表，在阅读相关[4—5]文献，采用专家函询法（德尔菲法）后自行编制。包括批判性思维、系统思维、循证思维3个维度，共24个题目。采用Likert 5级评分法：非常好=5分、较好=4分、一般=3分、较差=2分、非常差=1分，得分越高，其临床思维水平越高。满分为120分，换算成百分制，80～100分临床思维能力非常好、60～79为临床思维能力较好、40～59为临床思维能力一般、20～39为临床思维能力较差、0～19为临床思维能力非常差。经12位副教授以上职称的教师评测，此问卷的内容效度系数（CVR）为0.89;随机抽取其中50名进行预实验，2周后对相同的人进行重复测试。测得量表Cronbach’α信度系数为0.909，重测信度为0.839，说明该量表有很好的信度和效度，可以用于本研究的测试。

1.2.2 调查方法 采用问卷调查法，于课后统一发放，由研究者使用统一的指导语发放问卷（一般资料问卷和医学生临床思维能力评估量表），并解释本次研究的目的和意义，填写问卷大约需20 min，填写完后统一回收，清点份数。本次研究共发放问卷360份，回收有效问卷360份，回收有效率为100%。

1.2.3 统计学方法 将问卷结果输入SPSS 17.0进行处理和分析，采用描述性分析（百分比，±S）、χ2检验、方差分析、多元线性回归分析等，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 360名医学院校本科生一般资料情况见表1

表1 不同年级医学院校本科生一般资料构成（名，%）

2.2 医学本科生临床思维能力总体情况 360名医学生的总得分为（68.89±10.19）分。见表2。

表2 医学本科生临床思维能力总体情况

2.3 不同年级医学本科生临床思维能力比较 医学本科生临床思维水平3个年级得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；3 个维度使用 LSD-t检验，进行两两比较，批判性思维方面三、四年级，三、五年级比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；四、五年级比较差异无统计学意义（P＞0.05）。系统思维方面三、四年级，三、五年级，四、五年级比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。 循证思维方面三、四年级，四、五年级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；三、五年级比较差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 3。

表3 不同年级医学本科生临床思维能力均值评分比较（±S，分）

表3 不同年级医学本科生临床思维能力均值评分比较（±S，分）

分组 n 批判性思维 系统思维 循证思维 总分三年级 120 16.85±2.43 30.16±4.58 18.42±3.73 65.42±9.42四年级 120 18.44±2.87 31.67±4.97 19.10±3.41 69.21±9.99五年级 120 18.59±2.52 33.60±4.89 19.85±3.78 72.03±10.14 F 16.37 15.34 4.63 13.60 P＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 影响医学院校本科生临床思维能力高低的因素 以临床思维能力总分作为因变量，以单因素分析中有统计学差异的因素作为自变量，进行多元线性回归分析。逐步进入回归方程的为病例讨论的频次,参加学术活动的频次、科室查房的频次、见习/实习时间的长短、老师对病例书写的满意度，校正决定系数R2=0.67。见表4—表5。

表4 医学院校本科生临床思维能力影响因素单因素分析（n=240，±S，分）

表4 医学院校本科生临床思维能力影响因素单因素分析（n=240，±S，分）

项目 n 评分 F P病例讨论的频次无20 58.50±6.90 107.16 0.00 1次/3个月 4 66.25±1.60 1 次/月 85 64.08±6.46 1 次/周 85 72.72±4.86 2 次/周 46 84.49±10.46参加学术活动（学校、医院活动）否121 64.21±7.23 86.00 0.00医院活动 92 78.03±7.91学校活动 27 74.10±9.37科室查房的频次否38 66.80±5.68 39.18 0.00 1 次/月 42 70.42±8.67 1 次/周 68 63.33±8.01 2 次/周 51 74.61±5.99 1次/d 41 81.50±10.46实习时间（个月）1～3 30 64.92±6.08 32.35 0.00 3～6 44 70.40±13.91 6～9 130 68.55±7.02 9～12 36 83.13±6.92带教老师对病例书写的满意度非常不满意 108 66.03±9.56 22.52 0.00不满意 38 70.22±5.60满意 80 75.23±8.79非常满意 14 80.77±12.77

表5 医学院校本科生临床思维能力影响因素多元回归分析

3 讨论

3.1 医学院校本科生临床思维能力处于较好的状态 本组360名医学生临床思维能力得分为 （68.89±10.19）分，有77.5%的医学生临床思维能力处于较好的状态。说明医学院校本科生学习态度端正、认真，经过医学基础知识的学习,积累了较为扎实的理论基础,通过见习/实习过程，临床技能得到不断地提高，临床思维能力不断地提升。但是整体水平不均衡，仍有部分学生临床思维水平不高，其原因为：个体思维特质的差异；见习/实习监管及反馈机制不严格，造成实践过程松散,不利于临床技能的锻炼和思维水平的提升。

3.2 不同年级医学院校本科生临床思维能力水平的差异 研究显示，随着年级的增加，医学院校本科生临床思维能力会不断提高，原因为，五年制医学本科专业主要采取一、二、三年级进行基础理论知识的学习;四年级进入临床见习阶段,一边学习专业知识，一边结合临床；五年级主要是进行临床实习，进行实际操作。这种培养模式，有利于医学生把理论知识和实践技能有机结合起来，学生临床思维能力随着年级增长得到提高。

两两比较，批判性思维方面，四、五年级优于三年级（P＜0.05），五年级优于四年级（P＞0.05）。 分析可能原因为，三年级为基础知识学习阶段，学生只能通过课本知识的积累，激发自己的思维；四年级进入“半临床，半课堂”的见习阶段，遇到的实际临床问题不断增加，意识到自己的不足，进而对所学的基础知识进行新的理解、分析，求知欲增加，不断接受新思想、知识。批判性思维能力得到提升。五年级为实习阶段，与见习阶段是一种相互承接的关系，在寻求真相、分析能力、求知欲等方面保持着见习的状态，希望学到更多的知识，故两者差异不大；同时显示出批判性思维能力一旦获得比较稳定，短时间内不会变化。系统思维方面，四年级优于三年级（P＜0.05）、五年级优于四年级（P＜0.05）。可能原因为：三年级处于专业知识学习阶段，不接触病人，几乎不进行体格检查等一系列训练系统思维的操作；进入四年级见习阶段，对病人进行检查、评估，但是受到病人、带教老师等多方面的限制，以及自身能力的不足，系统思维水平得到提高但还存在不足；五年级是医学本科生学习的最后阶段，也是实习阶段，各方面知识扎实，思想成熟，能够有效地利用各种检查手段对病人进行评估、沟通，系统思维得到锻炼，思维水平进一步提升。循证思维方面，四年级优于三年级（P＞0.05），五年级优于四年级（P＞0.05）。分析原因为：目前循证思维的教育和训练没有得到重视，仅仅是开设信息检索等相关课程，没有相应的实践课程；在临床阶段没有很好的把循证的理论和实践结合起来。

3.3 影响医学院校本科生临床思维能力的因素本研究结果表明，影响医学本科生临床思维能力的因素有很多，其中见习/实习的时间越长；参加科室病例讨论、科室查房的次数越多；参加医院、学校的学术活动；带教老师对病例书写的满意度越高，其临床思维能力得分越高。与杨伟毅等[6]的研究结果一致。实习是医学生必须经历的阶段，是医学学习过程中重要的部分，对于医学基础知识的转变，实践技能的掌握至关重要，是理论联系实际的最好机会。实习时间越长对各种疾病的认识越深刻，越能透过表面看到本质，对疾病能够有完整的考虑，理性的认识，对思维形成正向的影响。病房是培养医学生的最好课堂,科室查房是最简单、最容易活跃思维的教学方法[7]。查房过程中，可以比较带教老师与自己对于疾病的分析有何不同，学习带教老师的思维；能够把理论知识和实践经验进行结合，有效的与病人进行沟通，获取最佳的临床资料,对于疾病的诊断、护理极为重要。在查房过程中思维得到不断地提高。病例讨论是对疾病的深入分析，经常参加能够深化对疾病的认识，集思广益，变临床理论学习时的单一纵向思维为多维横向联系的思维，发现潜在的问题，进而不断地通过课本、网络等去探究，充分发挥主观能动性，提高分析解决问题的能力，特别是提高解决临床实际问题的能力，有利于学生科学思维的形成[8-9]。同时积极的参加学校、医院的学术活动和学术讲座，与专家进行交流，可以从讲座中吸取经验教训，使思维更全面、更有利于积累临床经验，对于临床思维能力的提高至关重要。一份规范的病历需要详细的病史询问、全面的体格检查，并应用所学的专业理论知识对患者的疾病信息进行判断、分析及综合，初步明确疾病的诊断，所以，病历书写是医学本科生临床实习过程中一项非常重要的基本技能训练。带教老师对病例书写的满意程度高，表明自身对此疾病有系统的全面的认识，条理清楚，思维清晰，规范合格的病例既能反映出患者的病情，又能反映出学生的临床思维能力[10]。

3.4 改革教育模式，促进医学院校本科生临床思维能力的提升

3.4.1 改革教学方法 破除陈旧的老师讲，学生听的教学模式,要以学生为主,让学生进入到教学实践，最大限度的调动学生的积极性和主动性。如采用以问题为基础（problem-based learning，PBL）的教学模式,案例教学法,可以充分发挥学生的主观能动性，有利于学生科学思维的形成[11-12]。把临床案例引入到课堂，模拟真实的查体步骤，把散在的知识综合联系起来，形成系统思维。

3.4.2 改革课程设置 在原有课程的基础上，加设人文知识课程，如循证医学、人文社会科学、医学伦理学、人际沟通学、逻辑学等医学边缘学科。增加医学生知识的涉及范围,提高思维的合理性和全面性，促使学生应用思维技巧解决遇到的实际问题，有利于提高临床思维能力。美国医学院校哲学政治、人文社会科学课程所占总学时比例为20%,前苏联占22.3%，德国占26%,英国占13%，而我国的医学院校仅占7.54%[13]。长期开设人文课程,对于临床思维能力的提高至关重要。

3.4.3 加强岗前培训 临床实习前，对实习生进行岗前培训，主要是对专业知识系统的梳理和临床技能的培训。把各方面的知识进行分类、整合，增强医学生的知识存储，培养横向思维和纵向思维，加快基础知识和临床实践结合，从而提高临床思维能力。覃汝天[14]对医学生是否进行实习前培训得出结论：培训与不培训两组间差异有统计学意义，经过培训的医学生临床思维能力明显高于没有培训的医学生。由此可见，系统培训对于提高临床思维能力的作用。在临床实习阶段，加强临床实习监管，加强带教老师的纳入和培训，临床带教老师也是影响思维的重要因素之一[15]。定期举行教学查房、病例讨论、学术讲座等，对学生书写的病例进行严格的评定，以利于思维水平的提升。

总之，医学是一门严谨的科学，临床思维能力在其中发挥着重要的作用，医学生必须掌握正确的思维方法。临床思维能力的提高不止在见习、实习过程中，应该贯穿于整个大学阶段，在学校内扎实基础知识，在临床见习/实习过程中把理论知识和实践有机结合起来，对培养优秀的临床工作者至关重要。本研究仅对青岛大学医学院的进行了调查，还不能广泛代表国内其他医学院校学生临床思维能力状况。今后应扩大调查的范围，为进一步加强医学院校学生临床思维能力的培养提供可靠依据。

[1]曾 勇,王国民,蔡映云.“临床思维”的理解与培养[J].复旦教育论坛,2005,3(1)：91-93.

[2]朱秀丽.WGCTA和CCTDI量表在国内护生中的初步应用[D].北京：中国协和医科大学,2002.

[3]包 玲,章雅青,陈 颖,等.医学生批判性思维能力的现状及其影响因素[J].解放军护理杂志,2010,27(18)：1369-1372.

[4]Bordage G,Lemieux M.Semantic Structures and Diagnostic Thinking of Experts and Novices[J].Acad Med,1991,66(9 Suppl)：S 70-72.

[5]郎军添,张凤琴,赵舒薇,等.临床医学思维能力评估方法初探[J].山西医科大学学报：基础医学教育版,2011,13(3)：281-283.

[6]杨伟毅,苏海涛,郭 达,等.培养医学实习生临床思维能力带教方法探索[J].医学教育探索,2008,7(4)：382-383.

[7]张 健,青文婕,陈 悦,等.浅议医学生临床思维能力的培养[J].医学与哲学：人文社会医学版,2009(9)：69-70.

[8]刘小云,韩则政,刘惠玲,等.见习教学要促进护生三个转变[J].中国高等医学教育,2000(2)：26-27．

[9]陈洪波,陈 颖,王 靖,等.应用病例讨论式教学法培养护生临床思维能力[J].浙江临床医学,2013(1)：107-108.

[10]郭丹杰.长学制医学生临床思维培养的探索与实践[J].中华医学教育杂志,2009,29(4)：35-37.

[11]Hofman,Kimberly,Hosokawa,et al．Problem-based Learning Out-comes：Ten Years of Experience at the University of Missouri-Columbia School of Medicine[J]．Acad Med,2006,81(7)：617-625.

[12]Koh G C,Kho H E,Wong M L,et al．The Effects of Problembased Learning during Medical School on Physician Competency：a Systematic Review[J]．CMAJ,2008,178(1)：34-41．

[13]舒 涛.对合校后高等医学教育发展的探讨[J].医学教育探索,2003,2(4)：52-55.

[14]覃汝天,蒋诗颖.培养医学生临床思维能力的实践与思考[J].华夏医学,2007,20(3)：554-555.

[15]常广明,芦桂芝,王 磊,等.不同学历实习护生评判性思维能力分析[J].护理学报,2009,16(11B)：15-17.