■王碧艳 谢子秋 方鹏骞

国外区域医疗中心规划对国内的启示与思考

■王碧艳①谢子秋②方鹏骞③

区域医疗中心 区域医疗规划

设置国家区域医疗中心具有重要的意义,而科学合理的区域规划是设置国家区域医疗中心的基础性工作。在查阅大量国内外文献的基础上，主要了解国外区域医疗中心规划，特别是英国和美国等国家的区域划分标准及其测算方法，以便为国内区域医疗中心设置提供借鉴。/

Author’s address：Faculty of Humanity and Social Science, Guangxi University of Chinese Medicine, No.13, Wuhe Road, Nanning, Guangxi Zhuang Autonomous Region, 530200, PRC

我国的区域医疗中心设置目前仍处于起步阶段。与此相比，国外一些国家的区域医疗中心设置已较为成熟，其医疗资源配置手段及地区分类和区域划分方法可为我国提供重要借鉴。鉴于此，作者主要在查阅加拿大、澳大利亚、日本、美国和英国等国的实践经验以及国内外相关研究成果的基础上，了解国外区域医疗中心规划方法，挖掘现行区域划分标准及其测算方法，为我国政府规范区域医疗服务提供参考。

1 区域分类标准与方法总体概述

国内关于国家区域医疗中心的区域分类标准与方法的文献资料并不多，在区域分类上仅存在一些基础性的分类和学者的理论思考。进行医疗系统分区的一些基本原则有：最小化区域间的差异和最大化区域内的差异，按照区域人口流向，并不为现有地区行政边界所限制[1-2]。

国家区域医疗中心的区域分类与医疗系统分区类似。而国外有多种医疗系统的分区方式[3]。一是直接按原来的地理分界或政治区域划分，如伦敦、瑞典、加拿大都有这样的例子；二是按照居民转诊的模式划分，国外对居民就诊的选择限制较多，医疗系统较为封闭，居民从基层医疗机构转诊到二级医疗机构，或从二级医疗机构转诊到三级医疗机构有一定的自然流向，有许多地区的医疗系统分区都是采用居民转诊的自然流向这种方式；三是以人口规模作为划分依据，医疗机构的设置需要有一定的人口为依托，按照合适的人口划分医疗系统也较多见，如厄瓜多尔卫生部长卡丽娜·班塞·马夫拉表示该国的医疗资源是按照居住的人口数来划分，有研究表明人口数量必须达到至少50万，才能满足急性心脏病服务的容量。

先前的医疗分区方法：Miller[4]等人通过考察医院的份额需求和市场价值对医疗市场进行比较，基于市场渗透率进行了医疗分区。Harner & Slater[5]提出了一种稍为复杂的方法，通过流量矩阵和高级分区技术，运用系统聚类过程将医疗分区方法从简单的人口学方法转变为更多应用地理方法。由于居民并不一定选择离自己最近的全科医师就医，Parker and Campbell[6]发现通过泰森多边形法，如果患者选择就近就医，患者前往全科医师处的平均距离将从1.23km缩短为0.94km，所以仅仅通过患者流向模型人为划分也存在问题。Phibbs & Robinson[7]使用捕获率作为标志医疗功能服务区域的一个合理的分界点，较多被使用的值是75%，捕获率包含了一定百分比的离全科医师最近的患者。Morrisey[8]等人认为事实上选择适用哪个百分比规则取决于错误低估或者高估医疗市场大小的相对风险。一个多维度的医疗分区方法是Coombes[9]提出的运用综合数据矩阵模型（SDM）对输入的边界值进行综合。Bailey and Gatrell[10]强调多种方法的运用来进行空间中医疗分区，如果这些不同方法的结果趋向相似，就能较为客观地完成区域分类。

2 有关国家经验借鉴

2.1 英国经验

以英国为典型代表，英国是统一规划建立区域性医疗中心。英国卫生资源1971年以后规范的配置可分为3个阶段：（1）按供给配置卫生资源。1971～1975年，国家卫生服务制度使用Crossman公式进行资源配置。该公式中主要包括以下3个要素:人口、床位和病例数，这3个要素的权重分别为0.50、0.25和0.25；（2）按需要分配卫生资源。1976～1991年，主要利用RAWP公式(Resource Allocation Working Party，RAWP)进行卫生资源配置；（3）按利用分配卫生资源。1992年以来国家卫生服务制度配置的研究主要集中在需要、供给和利用三者的关系，以及按利用配置地区间的卫生资源方面。

随着1998年NHS引入以初级保健组织（PCGs）为形式进行地区规划，这种以地区为导向要求当地政府行政部门和全科医师组织在一个地理确定的市场范围内提供卫生服务。根据近年来对PCGs相关的研究，在英国越来越需要健康地理学者来进行区域划分[11-12]。2011年12月 5日，英国首相启动了英国政府“生命科学战略（Strategy for UK life sciences）”，旨在促进生命科学行业增长与发展。该战略加大临床研究基础设施投资，并采用了国际合作模式，加强学术机构和医疗机构的合作，成立即学术型健康科学中心（academ ic health science(s) centre，AHSC）。AHSC由一个或多个大学和医疗服务供应者结成伙伴关系，将研究、教学和临床服务整合起来，加速研究成果转化[13]。

2.2 美国和瑞典经验

美国退伍军人医疗系统是一个非常特殊的医疗提供方。它是一个自成一体的相对封闭医疗系统，面临着充分的市场竞争，大多数退伍军人有其他形式的医疗保险，可以自由选择医疗机构。同时，这个系统同其他地方医疗机构和医疗教育机构有大量的合作关系。美国退伍军人医疗系统管理153个大型医疗中心（医院）、909个门诊中心、135个老年护理院、232个退伍军人中心和108个家庭护理机构，共有雇员约24万人，2010年财政拨款达到470亿美元，是美国最大的垂直管理的公立医院系统[14]。

美国从1995年开始对退伍军人医疗系统改革，由医疗院所、诊所、和其他设施组织而成的区域性网络——退伍军人综合服务网络( Veterans Integrated Service Networks ，VISNs)。退伍军人事务部（Veterans Affairs，VA）已经成为了安全性和质量方面的行业领导者。目前已经有21个VISNs；一个典型的VISN覆盖一个或几个州，包括7～10个医学中心并带有门诊中心等其他医疗机构，是相对完整的医疗服务系统。设置VISN三个主要标准是：（1）现有的VA间患者转诊模式；（2）聚集到足够数量的患者和VA能提供连续性的从初级到三级医疗服务；（3）政治界限，如州和国家的管辖线[15]。VA运营及 VISNs设置能为我国区域医疗中心设置提供一定参考。

“梅奥”诊所(Mayo Clinic)以其在Rochester的骨干医疗机构为依托,向各个大型企业和广大社区进行渗透发展。目前已成为拥有2万8千多名员工、具有一个大型门诊部、4所附属医院、一个大型医学研究中心和一个Mayo社区医疗服务体系的全美最大的医疗机构。梅奥诊所类似于一个自成体系的区域医疗联盟，顶层则为医疗中心。

另外，瑞典的卫生保健系统高度区域化,大致可分为4级:卫生中心、社区医院、普通中心医院、地区医院。全国分为7个医疗保健区,平均每区负责100万居民。这7个区又分为若干个初级保健区域,全国共有初级保健区域680个,每个区域负责1～5万居民健康。每个区域设立一个或几个卫生中心,另外还有一到多个护理之家以提供对慢性患者的医疗服务。每个医师平均负责500～300居民健康。

3 小结与建议

国外卫生资源规划和医疗分区方法众多，且经过数据收集分析和计算，科学性、实践性较强，尽量避免了决策者个人阅历和地区原有行政规划的影响，值得我国在进行区域医疗中心规划、区域划分和选取时借鉴学习。但我国又具有自己的特点，作为一个发展中的人口大国，会面临一些特有的困难和挑战，在具体运用方面需要灵活变通。

3.1 加强政府区域卫生规划确保实现区域医疗中心合理设置

对现有的机构、设施设备、人才资源进行科学整合，必要时，通过组建医院医疗集团模式，进行区域医疗中心的整合改建和重新设置，以实现卫生资源的充分合理有效利用，在满足地区居民医疗卫生需要的条件下，辐射周边，扩大影响，实现区域的医疗卫生水平提升。

3.2 建立区域卫生系统间协同机制开展区域医疗中心建设

区域医疗中心的构建既是一项复杂的系统工程，也对现有的社会管理体制提出了新要求，仅仅依靠卫生部门一己之力实在难以完成。因此，要加强对整个系统工程的组织领导，创新思维，统筹协调，在得到相关政府机构领导的大力支持下，争取与交通、人保、信息等各部门的通力协作，保证区域医疗中心建设顺利完成。

3.3 注重区域医疗中心的服务质量、社会效果和运行效率

优异的医疗服务质量和效果、效率才是医疗中心存在的价值所在。因此，要大力引进和培养人才，建设重点专科和学科，优化就诊流程，改善患者就医体验。有学者将我国区域性医疗中心建设情况归纳为网络、重点和单项业务3种模式，在建设时可以合理选择。区域医疗中心可不设门诊，仅保留急诊，这样便于集中精力提高疑难病症诊疗和专科医疗服务水平，便于集中优势资源承担人才培养、医学科研、教学等项任务。

[1] Openshaw S,Rao L. Algorithms for reengineering 1991 Census geography[J]. Environment and Planning A,1995(27):425-446.

[2] Martin D. Optim izing census geography: the separation of collection and output geographies[J]. International Journal of Geographical Inform ation Science,1998,12(7): 673-685.

[3] Penny D，Chris L，Richardson B.推动医疗改革应制定分区医疗系统战略[J]. 医院领导决策参考,2009(20):29-32.

[4] Miller P. Medical Center uses desktop mapping to cut costs and im prove efficiency[J]. Geographic Inform ation System s,1994,4(4):40-41.

[5] Harner EJ,Slater PB. Identifying medical regions using hierarchical clustering[J]. Social Science & Medicine,1980(14D):3-10.

[6] Parker EB,Cam pbell JL. Measuring access to prim ary medical care: some examples of the use of geographical inform ation system s[J].Health and Place,1998,4(2):183-193.

[7] Phibbs CS,Robinson JC. A variable radius measure of local hospital market structure[J]. Health Services Research,1993,28(3):313-324.

[8] Morrisey M,Sloan F,Valvona J. Measuring geographic markets for hospital care[J]. Law and Contemporary Problem s,1988,51(2):165-194.

[9] Coom bes M.Defining locality boundaries with synthetic data[J]. Environm ent and Planning A,2000(32):1499-1518.

[10] Bailey TC,Gatrell AC. Interactive spatial data analysis[G].Essex: Longm an Group,1995.

[11] Naish J, Macarlean D, Sharples P,et al.Partners in information management: multi-sectoral information in a prim ary care group area[G]. London: Queen Mary and West feld, East London and City Health Authority & The Wolfson Institute for Preventative Medicine.1998.

[12] Moon G, Mohan J, Gibson AJ, et al.Resident population and list population: investigating potential inequity in the geography of primary care groups[C].Paper presented at the Royal Geographical Society-Institute of British Geographers annual conference, Plym outh,2001.

[13] Victor J Dzau, D Clay Ackerly , Pamela Sutton-Wallace , et al.The role of academ ic health science system s in the transform ation of m edicine[J]. The Lancet,2010,375,9718: 949 - 953.

[14] 赵强.美退伍军人医疗系统改革路径[J].中国医院院长,2011(19)：76-79.

[15] Kizer KW,Fonseca ML,Long LM.The veterans healthcare system Preparing for the twenty-first century[J]. Hosp Health Serv Adm,1997,42(3):283-298.

The Enlightenment and Reflections to China of The Medical Centers’ plannings in Foreign countries

WANG Biyan, XIE Ziqiu, FANG Pengqian // Chinese Hospitals. -2014,18(4):19-20

foreign counties medical center planning

Setting nations’ Medical centers has important significance,thus the scientifically and reasonably region classification is the basic work of medical centers’ construction. Based on a lot of literatures at home and abroad ,regional medical centers’ planning in Foreign Countries was mainly learned . Especially in Britain and the United States and other countries.Their region division standards and measuring methods can provide reference for China’s medical centers’ construction.

2013-10-10](责任编辑 王远美)

中国亚太经合组织合作基金项目(20120627)；广西哲学社会科学规划课题(13EGL003)；广西高等学校人文社会科学研究项目(SK13YB053)

①广西中医药大学人文社科学院，530200 广西壮族自治区南宁市五合大道13号

②华中科技大学同济医学院附属同济医院，430030 湖北省武汉市解放大道1095号

③华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院,430030 湖北省武汉市航空路13号

方鹏骞：华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院教授，博士研究生导师

E-mail：pfang@mails.tjmu.edu.cn