林勇智 林月兰 郑自力

（福建省泉州市医高专附属人民医院影像科，福建 泉州 362000）

胸腔积液的原因很多，可由结核、炎症、外伤、心力衰竭、肾功能衰竭、原发肿瘤、转移性肿瘤、肝硬化等病变引发。临床上，鉴别良恶性胸腔积液有一定难度，因此，胸腔积液的良恶性鉴别诊断对临床治疗有着重要的意义。笔者回顾性分析85例胸腔积液患者的CT影像学特点，报道如下。

1 资料与方法

搜集和分析我院2010年至2012年收治的胸腔积液患者共85例，男性63例，女性22例，年龄25～79岁。38例经临床治疗后胸腔积液明显吸收好转；35例经胸腔穿刺胸水病理证实；12例经手术及胸腔镜活检证实。良性胸腔积液52例，其中，非特异性炎性22例，心力衰竭、肾功能衰竭5例，结核性17例，肺吸虫病2例，肝硬化、胰腺炎、外伤各1例，其他病变3例。恶性胸腔积液33例，其中，原发肺癌胸膜转移21例，纵隔肿瘤2例，喉癌、乳腺癌、直肠癌、骨肿瘤共7例，恶性胸膜间皮瘤3例。

扫描方法：使用东芝16排螺旋CT扫描仪进行连续容积扫描，患者取仰卧位，扫描范围自肺尖至肺底（螺距1.0，重建间隔5 mm，130 kV，100 mA）

2 结果

良性胸腔积液52例中，胸腔右侧积液22例占25.8%，胸腔左侧积液15例占17.6%，胸腔双侧积液10例占11.7%，其中炎性7例，1例结核，1例心力衰竭，1例胸部外伤，包裹性胸腔积液5例占5.8%，其中4例为结核性；出现胸膜增厚19例占22.3%，主要呈轻度弥漫规则增厚，以下部胸膜为主，胸膜外脂肪层增厚38例占69.1%，纵隔胸膜增厚3例占3.5%。

恶性胸腔积液33例中，胸腔右侧积液15例占17.6%，胸腔左侧积液13例占15.3%，胸腔双侧积液5例占5.8%；其中，肺癌3例，纵隔肿瘤1例，恶性胸膜间皮瘤1例。出现胸膜增厚23例占27.1%，主要表现胸膜弥漫不规则增厚或结节样增厚，胸腔体积变小；胸膜外脂肪层增厚16例占48.5%，纵隔胸膜增厚15例占17.6%。3例大量胸腔积液中，均为右侧积液，胸腔扩大，张力高，纵隔明显左移，其中1例胸膜结节样增厚伴纵隔胸膜肥增厚。

3 讨论

临床上，胸腔积液是常见病，鉴别良恶性胸腔积液一直是个难题，X线检查能提示积液存在，但对于积液的性质难以鉴别，临床上行胸腔穿刺胸水进行病理细胞学和组织学检查是鉴别良恶性胸腔积液的“金标准”[1,2]，同时抽液可以明显缓解患者的临床症状，而CT检查对胸腔积液的良恶性有一定的鉴别价值。

正常成人的胸膜腔有3～15 mL液体，如果进入量超过吸收量就会形成胸腔积液。在胸膜及结缔组织内含有丰富的血管及淋巴管，许多疾病直接侵及胸膜，胸外脏器的炎症或肿瘤可以通过血行或淋巴播散至胸膜，如过敏性疾病、淋巴瘤、白血病等均可引起胸膜反应及胸腔积液；心力衰竭、肾病综合征、肝硬化和低蛋白血症等均可引起胸腔积液[3]。可根据病因、胸液性质和发展阶段做出分类。

从性状上胸腔积液可分为渗出液和漏出液。渗出液含丰富的细胞及蛋白，是炎症的早期表现，由于血液动力学的改变及炎性因子刺激致血管通透性升高所致，在炎症整个过程中发挥着重要的防御作用。漏出液澄清，主要见于心力衰竭、肝硬化、低蛋白血症等患者，也可以是肿瘤压迫局部淋巴管回流障碍或阻塞上腔静脉及奇静脉所致。按性质可分为血性、胆固醇性、乳糜性和脓性等[4]。血性积液多见于外伤、恶性肿瘤胸膜转移者，也可以见于肺栓塞。胆汁性和脑脊液性胸腔积液极为少见，为外伤引起的肝实质及膈肌破裂致蛛网膜下腔开放，使脑脊液进入胸腔而形成胸腔积液。

恶性胸腔积液的形成可能有两种机制：一是肿瘤直接或间接压迫血管和淋巴管，导致血液或淋巴液回流受阻引起，多为漏出液，积液量大、单侧居多、张力较高、单侧胸腔扩大，纵隔移位比较明显，胸膜改变不明显。二是肿瘤直接侵犯胸膜，多为血性胸腔积液，主要表现为胸膜弥漫不规则增厚或多发结节样增厚，胸膜增厚的病理基础主要为肿瘤细胞的增生；而炎性胸膜增厚主要表现呈轻度弥漫规则性增厚，以下部胸膜为主，胸膜增厚的病理基础为炎性肉芽组织增生或胸膜纤维组织的增生。

纵隔胸膜增厚受累情况，本组病例共计18例，其中良性胸腔积液3例，恶性胸腔积液15例，恶性胸腔积液比良性胸腔积液更容易侵犯到纵隔胸膜，估计与纵隔胸膜的解剖结构有关，因其本身活动度要比胸壁胸膜要小，位置相对较高，受到炎症刺激概率相对较少或较晚，而恶性胸腔积液引起的纵隔胸膜或胸壁胸膜侵犯，各部分发生侵犯转移的概率是相等的。

胸膜外脂肪层增厚情况，本组病例共计54例，其中良性胸腔积液38例，占69.1%，厚度范围1～9 mm，平均5.4 mm；恶性胸腔积液16例，占48.5%，厚度范围1～5 mm，平均2.6 mm。胸膜外脂肪层增厚多见于积液性状是渗出液，其主要原因是由于水肿、淋巴管扩张和炎性细胞或肉芽组织对胸膜和胸膜外组织结构浸润所致。

综上所述，单侧胸腔积液、大量积液、胸膜不规则结节样增厚、液体张力高、纵隔胸膜受累、纵隔一般为非一致性移位对恶性胸腔积液诊断具有特异性；而胸膜无或轻度弥漫规则增厚，胸膜外脂肪层增厚，纵隔一般为一致性移位，多提示为良性胸腔积液。

[1]Hulnick DH,Naidich Mccauley DL.Pleual tuberculosis evaluated by CT[J].Radiolgy,1983,149(3):759.

[2]Muller NL.Imaging of the pleura[J].Radiology,1993,186(2):297-309.

[3]赵伟峰,潘纪戍,刘甫庚.胸膜外脂肪增厚在诊断中的意义[J].中华放射学杂志,1999,33(7):51.

[4]袁正,高文军,李惠民,等.良、恶性胸腔积液的CT鉴别诊断[J].临床放射学杂志,2005,24(8):688.