郑志恒

（丹东市第一医院，辽宁 丹东 118000）

从几例案例浅谈肿瘤内科临床药师的工作体会

郑志恒

（丹东市第一医院，辽宁 丹东 118000）

临床药师；肿瘤内科；工作体会

随着我国医院药学的进步，医院临床药学专业有了长足的发展。笔者专司丹东市第一医院肿瘤内科临床药师6年余，长时间深入临床一线，与临床医师共同查房，参与肿瘤患者治疗方案讨论，为临床医师提供治疗建议等，不断提高药师专业水平和服务意识，保证临床用药合理、经济、安全、有效[1]。期间累积了一定的经验，并有一些体会。以下通过几例案例，浅谈肿瘤内科临床药师的工作方法，供广大同行分析与探讨。

1 案例资料1

患者53岁，胃癌术后行FOLFOX4方案化疗。化疗期间患者自述手指末端麻木，主治医师考虑为化疗药物奥沙利铂引起的末梢神经炎，给予患者营养神经药物治疗，医嘱0.9%氯化钠注射液250 mL+甲钴胺注射液500 μg。用法：日一次静点40滴/分。次日查房时，临床药师发现患者在静点甲钴胺注射液时，未避光输注，而我院肿瘤内科病房朝阳，上午阳光可直射药品袋。查房回到医师办公室后，临床药师认真查阅该患者医嘱单发现，主治医师医嘱该药用法并未书写避光输注，于是临床药师主动与主治医师沟通，并向其讲解在常温条件下，甲钴胺易吸湿，对光极不稳定，因此甲钴胺的制剂一般采取严格的避光措施[2]保存与输注。主治医师表示愿意接受并立即修改医嘱单为0.9%氯化钠注射液250 mL+甲钴胺注射液500 μg。用法：日一次静点40滴/分（避光）。

由于专业上的差别，临床医师往往注重药物的适应证、疗效，而对药物的化学结构、理化性质、稳定性等方面知识掌握欠缺。此时，作为临床药师的我们应凸显特长，协助临床医师把好用药关，避免出现严重药品不良反应。

2 案例资料2

患者82岁，肠癌晚期入院治疗。该患者高龄、一般状态较差，不能耐受化疗不良反应，不适宜化疗，临床以保守对症、改善生活质量治疗为主。入院后问诊查体，该患者患有泌尿道感染，试敏青霉素、头孢类药物过敏，不宜使用。应用左氧氟沙星注射液2 d后复查生化化验单回报：尿素氮明显升高，故停用左氧氟沙星注射液。主治医师向临床药师咨询，阿奇霉素注射液是否可以替代左氧氟沙星注射液治疗泌尿道感染？临床药师不建议使用阿奇霉素注射液，应选用呋喃妥因或氨曲南注射液进行治疗。因为泌尿道感染常为G-菌感染，阿奇霉素主要对G+菌有效，故不建议使用阿奇霉素。该患者因过敏反应不能应用青霉素类、头孢类药物；喹诺酮类抗菌药物损伤肾功亦不能选用，对泌尿道G-菌感染有效的抗菌药物还有呋喃妥因与氨曲南。氨曲南是单环β-内酰胺类抗生素，用于敏感的革兰阴性菌所致的感染[3]，并具低耐酶、低毒、对青霉素等无交叉过敏等优点。

肿瘤患者的化疗方案变化很少，同时专科临床医师本科用药水平比较高，在治疗中极少出现不合理用药现象，故临床药师在专科治疗上切入点很少。但围绕肿瘤患者的继发病灶的辅助治疗上，比较复杂，且由于肿瘤患者大多免疫力低下，并发症发生频度较高。临床药师可以从肿瘤患者辅助治疗处着手，与临床医师共同探讨或建议用药治疗方案，为临床医师提供合理用药依据，获取临床医师的信任。同时，也对专科临床药师群体提出新的要求，我们不仅要牢牢掌握专科药品知识，也要将知识面拓展到专科疾病并发症的辅助治疗药品上，只有这样专科临床药师在临床的价值才能更好的体现。

3 案例资料3

患者70岁，男性，右肺癌，TP方案化疗结束，本次入院为复查巩固治疗。该患者由于高龄、多次化疗药物不良反应作用等影响，现体力较差，血常规回报WBC：2.0×109/L，HGB：89 g/L。主治医师医嘱贞芪扶正注射液250 mL。用法：日一次静点30滴/分。临床药师查房时，该患者向临床药师咨询：别的患者反映应用华蟾素注射液治疗效果好，想改用华蟾素注射液，行么？本着对患者与医师负责的态度，临床药师对患者回复：我会和您的主治医师沟通，然后结合您的病情及药物特点，尽快的给您满意答复。

华蟾素注射液功能主治解毒，消肿，止痛。用于中、晚期肿瘤，慢性乙型肝炎等症。贞芪扶正药理作用为补气养阴，用于久病虚损，气阴不足。配合手术、放射治疗、化学治疗，促进正常功能的恢复。临床药师针对患者的疑问，找到该患者的主治医师，展开讨论后，确定暂不换药。主要考虑该患者主要化学药物治疗已结束，现处于功能恢复期，贞芪扶正注射液正有此功能，而华蟾素注射液侧重于肿瘤的中药治疗。

患者对医师用药常有疑问，而有时出于各种原因不敢或不愿对医师讲，此时作为临床药师，在查房中了解到这一情况后，应主动了解患者病况并及时与主治医师沟通，共同分析用药合理性，然后以适当的方式把正确的用药信息反馈给患者，不仅可以消除医患关系隐患，同时能促进临床合理用药。

4 案例资料4

患者67岁，男性，肺癌，骨转移癌，肿瘤相关性疼痛。患者癌症晚期，多次化疗后，一般状态较差，入院后要求姑息对症保守治疗为主。临床药师查房，发现该患者家属将氨酚羟考酮缓释片研碎后，用水冲服。临床药师制止患者家属的行为，经询问得知，该患者因胃肠道反应严重，不能进食，吞咽药片困难，故将药品研碎服用。临床药师向其讲解：缓释类药物内所含药物成分分为速释和缓释两部分，并采用特殊的材料与制造工艺将，以膈膜形式控制药物的释放速度，以达到缓释、速效、长效的目的。药片被研碎后控释膜或控释骨架被破坏，药物会迅速释放出来，不仅达不到缓释和长效的目的，还可造成体内药物浓度骤升，产生毒性。正确的用法是尽量让患者坐起来，慢慢用温开水送服。患者家属接受建议。

临床医师由于工作繁忙，管理患者较多，不能时刻关注某位患者用药情况，临床药师此时应充当好临床医师的用药助手，协助医师帮助患者合理、安全用药。

在临床药师查房中会碰到各种各样的案例，如何既能正确解决问题，又能切实为临床医师服务，促进临床合理用药，让临床医师接受我们，是摆在临床药师面前的首要工作。这需要我们临床药师一点一滴、坚持不懈的努力，可谓任重而道远。

[1] 曹梅馨.基层医院临床药学发展现状与设想[J].当代医学,2011, 17(21):152.

[2] 乐健,方玮,陈桂良,等.不同包装对甲钴胺注射剂光稳定性影响的研究[J].中国药学杂志,2007,42(10):783-785.

[3] 陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学[M].17版.北京:人民卫生出版社,2012:69.

R9；R73

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1671-8194（2014）11-0396-02