鲍英杰

(河南洛宁县中医院脑病科，河南 洛阳 471700)

1 发病机制

脑出血（imtracerebral hemorrhage，ICH）是指原发性非外伤性脑实质内出血，发病率为每年60/10万～80/10万，在我国约占全部脑卒中的20%～30%，急性期病病死率为30%～40%，通常按ICH出血的部位，稳定与否及病因等分为不同类型脑出血。

2 络病理论对出血性中风的认识

2.1 汉代张仲景《金匮要略》曰：“寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚，寒虚相搏，邪在皮肤；浮者血虚，络脉空虚邪,在于络，肌肤不止……”，首用络病理论，解释出血性中风的病机，络脉虚滞，形成病络，络破血溢络外，局部脑组织失去血液濡养，血为气之母，气为血之帅，脑组织中气络失去血的物质基础而丧失其功能，表现出语音、思维及运动、感觉障碍。道出出血性中风病络病理论之先河。金元朱丹溪认为出血性中风多因痰淤阻于经络，气络虚损，气血失于统摄，血出络外。突出了内风、火、痰、虚、气、血淤在出血性中风的作用，道出风、痰、火、淤久损脉络，形成病络，络破血出，损及元神而招致神志、语言、思维、运动及感觉障碍；明代吴昆《医方考》说：“中风，手足不用，日久不愈者，经络中有湿痰死血也”，可谓道出出血性中风经络长期由湿痰损及络脉，形成病络，络破血出。清代叶天士《临证指南医案》所论中风病机有二：一是正虚邪中，络脉气虚血淤痰阻，肝肾不足，又脾失统摄，故血热妄行，血出脉外；二是在内伤积损的基础上,复因情志、饮食、劳倦或外邪侵袭等触发所致的内风袭络，久损络脉，加之情志、饮食、劳倦损伤脾阳，脾阳虚损，血不得统，血液妄行，溢于络外致病。近代张山雷《中风论》指出外邪阻滞经络，气络受损，络不得控，血溢脉外，或肝风挟痰，上扰清窍，痹阻脑络，络脉失养，血溢脉外而致出血性中风发病。近代张锡纯《医学衷中参西录》治中风病常用：当归，没药，“化脑中瘀血，以流通血脉”，又有补血之妙，还有中风病之“脑出血”，“脑贫血”之谓，更确定了当归治疗的位置，认为出血性中风病之病位在脑，病机在肝肾阴虚，阴虚阳亢，血热妄行。近年来，出血性中风病络病理论又被重新认识，并不断有所完善，同时也为出血性中风病的治疗开辟了新的思路和辩证方法，王永炎提出“病络”概念，指出病络是络脉的长期受损之病理过程，病机明确，病证显露，血热妄行始动环节是在络脉有病，气络虚损，血失统摄并结合出血性中风病研究提出“毒损脑络”的病机观点；以“毒邪”“损络”作为研究的切入点，是进一步阐明出血性中风的机制，提高出血性脑血管病的诊断率和疗效[1]。

2.2 吴以岭院士在总结前贤经验基础上，认为出血性中风病病位在脑之络脉，脑之脉络淤塞或破裂，在脉络淤塞不通，津血互换障碍，营养代谢失衡，引起脑之气络失养，脑神失用，机体失控[2,3]。脑络分为气络与脉络，气络汇聚真元之气主司精神、意识、语言、思维、运动、感觉等，脑之脉络乃布散于脑髓中由血脉络支横别出，逐层细分的网络分支，输布运行血液对脑之气络发挥荣养作用，血养脑腑，津润脑之元神的作用以脑络功能完善，血液运行通畅，渗灌气血，濡养代谢，津血互换功能正常为基础，故《灵枢.平人绝谷》曰：“脉和利，精神乃居”。脑之络脉气血流利，脑之元神得养，则神清身轻腰活肢灵。脑之脉络闭阻和出血发生的关键在于营卫失调，营行脉中，卫行脉外，以脉络为气血通行之路，营卫病则血脉淤塞或破裂，营卫失于疏利则血行淤滞凝结或出血，故《伤寒论.辨脉法》曰：“营卫不通，血凝不流”。营卫交会生化失常，卫气郁而不疏，营气涩而不行，则津液不得气化，失于布散，清不得升，浊不得降阻于心胸而壅遏凝结成痰，痰淤阻滞脑之脉络，脉络血行由壅滞到堵塞不通或管破出血，血气供应中断，络脉濡养代谢障碍，不能荣养脑之气络，代谢废物不能随血行及时排出蕴结成毒，毒损脑络，脑络失养，而致脑神失用、元神失控，表现出语言、思维及运动障碍，如意识丧失或昏迷、口眼歪斜、语言不利、半身不遂、失聪、失认、大小便失禁等症状。出血性中风风阳痰火，淤毒蒙蔽神窍，气血逆乱，上冲于脑，则见脉络受损血溢，淤阻脑络，脑之气络失其脑之脉络之荣养，代谢废物不能随脑之脉络血行排出，蕴结成毒，毒损脑络，脑神失用、元神失养，而致元神失控，脑腑功能失调，出现昏仆、失语、半身不遂等。

3 络病理论探讨出血性中风并发症的发病机制

3.1 感染

风阳痰火淤毒蒙蔽清窍，气血逆乱，上冲于脑，血溢络外，瘀阻脑络，瘀久化毒，脑之气络失养，反过来加重精气不足，日久肾阳蒸腾气化功能失常，肾阴滋养润泽失调，清阳不升，浊阴不降，金水不能互生，津血互换失控，肺络失养，宣发肃降失司，水道失去通调，肺主皮毛，皮络失荣，营卫失调故常见肺部、泌尿系、皮肤感染（常见褥疮）。

3.2 应激性溃疡

风阳痰火淤毒，横窜经络，脾络胃络受损，运化失司，五谷精微失运，清气不升，浊气不降，五谷精微难以输布，上逆喉门，故见恶心、呕吐、脾络受损，脾失统摄，血液妄行血溢胃外，气乱上逆，故见吐血。

3.3 痫性发作

风阳痰火淤毒，横窜经络，血溢络外，闭阻脑络，痰火内盛，心脾两亏，心肾亏虚，清窍被蒙，神机受累，元神失控而引发痫性发作。

3.4 下肢深静脉血栓形成或肺栓塞

风阳痰火瘀毒，横窜经络，血溢络外，闭阻脑络脏腑功能失调，痰火内盛，心脾两亏，四肢脉络失荣，脉管鼓动乏力，久而成淤，阻止于四肢末节，故见下肢深静脉脉血栓形成或肺栓塞。

4 运用络病理论指导出血性中风并发症预防及治疗

4.1 解毒疏通络脉法：脏腑功能和气血津液运行失常，使体内的生理或病理产物不能及时随血行正道排出，蕴积体内过多而生成毒，产生血毒、瘀毒、火毒、痰毒等毒邪，损伤络脉，血溢络外，招致脑之气络失去血的物质基础而丧失功能，形体失用，精神失控，甚则元神出窍。中医出血性中风毒邪学说就是清除及抑制这些毒物产生，以解毒通络法，泄热解毒，养血和络调和营卫，使气畅，痰祛，毒消，以栀子、丹参、黄芪、天麻等配伍的解毒通络方剂，使脑淤被清，脑络得养，脑毒得排，脑血得换，从而改善微循环灌流，减轻脑损害，抑制瀑布效应，保护神经元，促进神经元功能重建。

4.2 滋肾调肝祛淤活络法：针对脑出血病肝肾阴虚，阴虚阳亢，风阳上绕，元气亏耗，五脏失调，虚火内炽，营阴凝固，络脉瘀滞；肾阳虚衰，肾气不足，血失温煦，血行无力，而致血气瘀滞或血溢络外，损伤脑络，采取滋肾调肝祛瘀活络法为主的中药汤药方，用山药、淫羊藿、白芍滋阴壮阳通奇脉而不滞，得生芪、当归相辅而鼓动肾气以推血行，配女贞子、首乌、核桃仁、黄精等滋养阴精以益髓海、丹参、红花，桃仁等活血化瘀贯穿于中，外加全蝎、蕲蛇深入隧隙细剔络邪，有开通气血凝聚之功，佐天麻以宁风、胆南星、郁金、石菖蒲化痰以醒窍，解脉络之郁滞，散淤毒于体外，令精气上达于脑，诸药合用共奏滋肾填精养肝通瘀活络，助阳化气，化淤通络、滋肝潜阳、阴平阳秘以达醒脑开窍，脑络得荣，脑灵肢活之效。

4.3 补气祛淤活络法：出血性中风为本虚标实主证，本虚是基于个体的肝肾阴虚，标实为痰凝瘀毒互结，本病发生后清不得升，浊不得降，阴阳失调，气血逆乱，化生痰瘀，造就毒邪，招致脑神失养，肢败形散补阳还五汤加减，重用黄芪益气，使之气得复，当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、活血祛瘀，地龙、全虫、蜈蚣通络活络，使离络之血得化，使元气得复渐旺，使脑络得荣。

4.4 通腑化痰通络法：脑出血性中风常有痰热腑实，痰热阻滞，脑络，风痰上扰，腑气不通，浊气上升，化为毒邪，蒙蔽清窍，神机受累，元神失控，出现失语谵妄，桃仁承气汤加减，桃仁破离络之血，大黄助淤泄热，桂枝通行协络助桃仁破离络之血，芒硝泻热软坚助大黄泄热，加蜈蚣，僵蚕搜络祛痰，以达腑通、痰祛、瘀散、毒消、络荣、元神得养、神机复聪。

4.5 搜风化痰活络法：脑络绌急气血闭塞不通或破裂，脑之气络失于濡养，脑神失用可见半身不遂、语言謇涩甚则昏迷。搜风通脑汤中全蝎、蜈蚣搜风剔络，川芎行气通络，葛根养阴活血通络，天麻、钩藤镇肝熄风，当归活血补血，胆南星、天竺黄化痰通络，诸药共凑搜风剔络、平肝熄风、化痰通络、养脑补肾之功。

4.6 涤痰熄风开窍通络法：痰浊偏盛，蒙蔽清窍，神昏失忆；涤痰汤中半夏、茯苓、橘红竹茹化痰，郁金、石菖蒲、胆南星豁痰开窍，天麻、钩藤、僵蚕熄风化痰，诸药共凑化痰熄风开窍通络一达神清痰去络通。

总之，古今医家对中风的预防治疗进行了详实的研究，尤其一些当代医家通过借鉴现代医学研究成果，开拓创新了络病理论，对出血性中风有了更深的认识，获得了更多的经验，并取得卓有成效的进展。但是，络病学同其他科学一样，还需更多现代医家深入研究，结合临床，发展创新，有助于推动中医药现代化的进程。

[1]周促瑛.中医内科学[M].7版.北京:中国中医药出版社,2002:304.

[2]吴以岭.络病学[M].北京:中国科学技术出版社,2004:198.

[3]吴以岭.络病理论科学求证[M].北京:科学出版社出版时间,2007:13.