刘业宁 司徒健聪 关国能 方朝新

（开平市中心医院耳鼻咽喉科，广东 开平 529300）

在耳鼻咽喉科常见的急症中，食管异物较为常见。如果条件允许，需及时行食管镜下食管异物取出术。如果拖延手术可能继发感染引起食管穿孔、食管支气管瘘或刺穿主动脉弓引起大出血等严重的并发症，可危及生命。临床上常采用全麻或表麻下经硬食管镜下异物取出术，其中表面麻醉时小儿精神紧张、恐惧不能合作，老年患者一般合并心脑血管疾病，清醒状态下易诱发基础疾病加重，颈部粗短的患者表麻时肌肉紧张暴露困难，易继发食管穿孔。笔者就两种麻醉下经硬食管镜下异物取出术进行对比观察，探讨插管全麻在食管异物取出术中是否更值得临床推广。其结果总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在2009年1月至2013年1月期间，我科因食管异物住院的90例患者中，男55例(占61.1%)，女35例(占38.9%)；年龄最小5岁，最大89岁，平均52.34岁。动物类异物(鱼刺、鸡骨、鹅骨、猪骨、肉片等)共67例(占74.44%)；金属类异物(包括硬币、别针、铁钉、铜片、图钉等)共15例(占16.67%)；化学合成类异物(包括玻珠、塑料片、塑料瓶盖、义齿等)共5例(占5.56%)；植物类异物(包括话梅核、杏核、荔枝核、龙眼核等)共4例(占3.33%)。其中病程短则2 h，长则1周。所有患者均因误吞异物后吞咽疼痛、吞咽困难而在我科急诊，并查食管吞钡挂棉确诊食管异物存留。90例患者中随机抽样分为全麻组及表麻组，其中全麻组40列，表麻组50例。两组样本个体间的差异性（如年龄、性别、病程等）没有统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 麻醉方法

无论表面麻醉还是全身麻醉均于术前半小时按每千克体质量剂量肌注鲁米那镇静，肌注阿托品减少黏膜腺体分泌。其中全身麻醉组常规静脉注射咪唑安定0.06 mg/kg，芬太尼0.5 mg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg诱导麻醉后再行气管插管麻醉。表面麻醉组则用1%地卡因行咽部黏膜表面麻醉后含服2%利多卡因凝胶加强表麻效果。

1.3 评价标准

对比观察两组不同麻醉方法下行食管镜下食管异物取出术中并发症的发生情况。

1.4 统计学分析

两组样本的计数资料的比较采用χ2检验，若P<0.05则有统计学意义。

2 结果

气管插管全身麻组有7例发生并发症，发生率为17.5%，其中黏膜损伤3例，有3例未能够一次顺利取出，1例发生上切牙松动。无食管穿孔发生。表面麻醉组有34例发生并发症，发生率为68.0%，其中17例为单纯黏膜损伤，8例未能一次取出，4例滑入胃中，3例切牙松动或义齿松脱，2例食管穿孔。两组样本并发症发生率比较有显着性差异(χ2=22.8，P<0.01)，气管插管全身麻醉组并发症发生率较低。患者无抵抗，进镜操作更简便，更值得临床推广。

3 讨论

食管异物是耳鼻咽喉科常见的急症，常见于成年人。其中以鱼骨最常见，鸡骨、鹅骨、猪排骨次之。主要由成年人进食时注意力不集中、进食匆忙、未仔细咀嚼就吞咽引起，而幼童则常常口中含物玩耍、饮食过快、囫囵吞咽所致。老年人多因假牙咀嚼时感觉不灵敏，或睡熟时松动的假牙脱落而误咽形成食管异物。食管共有三个狭窄：第一个狭窄位于食道的起端，即咽与食道的交接处，相当于环状软骨和第6颈椎体下缘，由环咽肌和环状软骨所围成，距中切牙约15 cm；其中环咽肌下方形成的三角形间隙称为环咽肌下三角，该三角系食管全程最薄弱部位。且第一狭窄前有环状软骨弓，后有环咽肌强有力的收缩，是食管三个狭窄中最狭窄处，故食管异物最容易发生于此。同时其后壁最薄弱，所以食管穿孔也最易发生于此。第二个狭窄在食道入口以下7 cm处，位于左支气管跨越食道的部位，相当于胸骨角或第4、5胸椎之间的水平，由主动脉弓从其左侧穿过和左支气管从食道前方越过而形成，该部位是食道内异物易存留处，距中切牙约25 cm；因食管前壁与主动脉弓紧贴，如异物为鱼刺等尖锐细小异物时，则有刺破主动脉弓引起大出血可能，一旦发生大出血病死率极高[1]。第三个狭窄是食道通过膈肌的裂孔处。当左心房出现病理性扩大时，第三个压迹更为显著，距中切牙约40 cm。食管异物主要发生于以上三处狭窄处，且发生率依次递减。行食管异物取出术时麻醉方式主要为表面麻醉及气管插管全身麻醉：在以前绝大多数食管异物患者选择的是表面麻醉后进行食管镜下探查及异物取出术，但在表麻的麻醉状态下行手术时患者均有恶心、咳嗽、憋气发绀等不适，术时患者痛苦不堪，甚至频死感，术后咽部疼痛、吞咽异物感比较明显，有些患者甚至出现长时间吞咽异物感。如果该患者颈部粗短、体胖、精神高度紧张时，表面麻醉下手术很难成功。则需要采取气管插管全身麻醉。对合并高血压病、冠心病、糖尿病患者表面麻醉时，引起心脑血管意外风险更大，而气管插管全身麻醉时可明显降低相应风险[2]。根据两个样本病例对比分析，其中表面麻醉组共有17例患者术后有不同程度的黏膜损伤，主要因为表面麻醉下患者有恶心、咳嗽、憋气发绀甚至频死感等不适，故不自主挣扎、抵抗，加上食管入口紧闭进镜困难或反复进镜损伤食管黏膜。其中有3例患者因颈短且合并颈椎病表面麻醉不充分咽反射敏感，不合作，被硬食管镜挤压，导致上切牙松动或脱落。其中1例患者因食管入口暴露不充分，进镜困难，患者抵抗剧烈反复进镜发生食管后壁穿孔，其中1例患者表面麻醉下取异物时，因异物尖锐在取异物的过程中，合并食道痉挛，异物刺破食道前壁引起食管周围炎消炎对症治疗后炎症可控制。经过两个样本并发症发生的情况，我们认为气管插管全身麻醉后硬管食管探查及异物取出术在治疗食管异物中是安全有效的[3]。近年来，气管插管全身麻醉技术的逐渐成熟，因全麻本身引起的并发症逐步减少，全身麻醉已经成为一种安全有效的麻醉方式，而气管插管全身麻醉下硬质食管镜下取出异物成为治疗食管异物的主要方法[4]。因并发症较表麻麻醉状态下少，进镜操作方便，患者无抵抗，故值得临床推广。

[1]黄选兆,汪吉宝.实用耳鼻喉科学[M].北京:人民卫生出版社,1998:597-599.

[2]黄林君,廖辉,李晓玲.不同麻醉方法用于老年患者食管异物取出的临床研究[J].中外医学研究,2009,7(9):1-3.

[3]黄业武.全麻与表麻下食管异物取出术的疗效对比分析[J].右江医学,2010,38(2): 149-150.

[4]毛弈韬,聂智樱,杨福伟,等.食管异物引起严重并发症的临床分析[J].临床耳鼻喉头颈外科杂志,2012,32(12):20.