窗口药师临床思维的培养与合理用药

2014-01-25秦静海管鸽

中国现代药物应用 2014年2期

秦静海管鸽

临床药师(doctor of pharmacy-Pharm.D.或clinical pharmacist)这个岗位的设立目的是希望医院药学人员尽快从药品管理、配送和售卖的角色转变成能为临床提供药学服务的角色，并于2006年以后在卫生部有关部门的大力提倡下，得到了长足的发展。依然坚守在窗口的药师为了不被社会发展所淘汰，在完成日常工作的同时，探索新的服务方式与服务理念成为窗口药师亟待解决的问题。本文将作者作为窗口药师就临床思维的培养与建立，并规范化的实践于日常工作的心得体会形成文字，来探讨窗口药师在日常工作中的临床思维运用方法及步骤，为后来者提供一个参考。

1 临床思维的内涵

临床思维(clinical thinking)指在对患者及其所罹疾病的感性认识的基础上，利用基础医学和(/或)临床医学的知识与经验，对临床资料及信息进行汇总、分析、判断和推理，从庞杂的线索中探寻主要矛盾，通过已知的前提，推出新的结论，及时解决临床问题的理性认识过程[1，2]。

从广义的角度来理解与体会，临床思维是指医务人员(包括：医生、护士、药师)在临床诊疗实践工作中对疾病的诊断、预防、治疗和预后等的思维活动与过程，包含诊断和治疗思维两方面，属于医疗思维的范畴，临床思维正确与否直接关系到患者诊疗的成败。

2 临床思维基本要素

窗口药师的工作是将药学知识与临床基础运用于判断医师处方药物合理与否的过程，然后执行处方的行为。医师对患者罹患疾病诊断与治疗效果跟其临床思维周密与否息息相关，作为患者接触医疗工作者最后步骤的的药学工作者，窗口药师临床思维与评判执行能力是临床用药合理与否决策的最后关口。

临床思维有两个基本要素，即临床实践和科学思维[3，4]。临床实践：包括体格检查、病史采集与整理、诊疗实施等，详尽周密的体察病情，发现、分析并解决临床问题。科学思维：是对临床存在的问题进行对比、推理、评判的过程，在此基础上进行疾病的诊断。知识越渊博、资料越详尽，则思维过程就能越敏捷，越能切中问题要害，越能接近实际情况，也就越能尽早作出正确的诊断与治疗。

因此，临床医师属于临床诊疗全过程中的核心人物，诊断思维是诊疗过程的主体思维模式，力保诊断准确与精确；但窗口药师则偏重于执行力，执行处方调配的正确与否，力求准确调配。然而，窗口药师新的临床思维又要求其监督药物治疗的有效性与安全性。医师、护士、药师均有着共同目标，取长补短，在临床诊疗实践中相互依赖、依存，是合作伙伴关系。

3 临床思维的前提条件

窗口药师培养临床思维的前提是：①相当的临床理论知识和日积月累的诊疗经验；②渊博的药学理论和扎实的基础知识；③周密严谨的临床思维；④高尚的伦理与道德情操；⑤求真务实的工作态度与作风。其中，周密严谨的临床思维至关重要，因为严谨周密的思维模式将窗口药师的临床基础知识与药学理论知识有机的运用到临床药物治疗实践中；保证药师与医师的思维一致和共振，从而为患者合理用药、安全用药保驾护航。

4 临床思维的原则

临床思维周密严谨与否是诊疗行为正确与否的前提。在疾病的诊断和治疗过程中，合格的窗口药师为患者提供药学服务的过程中，应遵循以下几项原则。

4.1尊重医生、实事求是临床医师采集患者资料、分析病情病况、归纳整理诊疗方案的过程，既需要灵活而敏捷的思维、严密而合理的分析、广博的医学理论，还需要高尚的道德情操。每一项诊断结果的建立，都是医师汗水与智慧和学识的结晶。因此，一名合格的窗口药师，要尊重医师的劳动成果，不要武断的指责诊断结果与临床处方。在处方调配工作中，应尊重客观事实，充分了解第一手资料，认真、深入、全面地分析，不要凭药师单方面的意愿任意取舍，牵强附会，尽量避免主观性和片面性。

4.2安全有效、合理经济窗口药师在为患者调配处方药物时，用药安全性是其首要考虑的问题。依据医师诊断评判治疗方案合理与否、药物间是否存在相互作用、药物间是否存在配伍禁忌、是否对脏器存在损害、不良反应叠加与否和严重程度、药物间药代动力学是否存在相互影响都是窗口药师临床思维体现的方面。最后，结合患者经济状况、综合医疗资源现况以期达到适应症、有效性及经济性全面兼顾。

4.3简单化原则临床疾病的不确定性(疾病种类、严重度无限)和药物治疗的局限性(品种、疗效有限)导致药物不能解决患者所有疾病问题。“撒网疗法”预防漏诊或误诊的方式，不仅造成医疗资源浪费而且增加药物治疗的用药风险。因此，窗口药师应规避以上思维弊端，在临床思维过程中做到：①探明主要矛盾，明确治疗目标，选择主要的药物，找寻治疗终点；②参照法律法规，选用疗效确切的治疗药物，探寻合理用药方案，减少用药数目；③帮助医师遴选该患者最适合的药物；④重视治疗性的生活方式改善，如采取控制饮食、适量运动等措施。

4.4尊重患者尊重患者体现的既是对患者的尊重，也是对生命和健康的敬畏。窗口药师在日常工作中不仅需要社会责任心和事业心，还需广博的爱心。