江双乐

中医临床主要是运用四诊的方法采集患者的症状与体征情况，进而运用科学原理、统计学原理进行分析患者发病机理、确认病名、辨出证候、依法选方、并告知患者及其家属治病需注意的地方，这就是利用辩证论的方法治疗患者病情的一般常规的思路与基本程序。本文主要是以就张仲景用方及现代临床案例为据，谈谈作者在从师和临床实践中应用经方的若干思路与方法，以飨同仁。

1 抓主症，对症选方

当代医学上在研究《伤寒杂病论》的几例方证时，经常仅将原文中所记述的一系列必见症状称作为主症，或者是将或见症状和非必见的各种症状称作为副症来作为方证。而临证时的方法则只要是见到若干类似主症或者主症状态来对症选方，所以临证时主抓主症来对症选方。对抓主症进行选方的案例主要有以下所述的几种情况。

1.1病易识而证难辨，所以抓主症则可容易对症用方 例如：某患者在深秋不慎淋雨，当晚则见寒战而立、头身疼痛，遂至夜而全身发热、无汗。自服普通的解热镇痛之类的药物，然而虽见患者汗出，但其主要症状的寒热、头痛、身痛等症并未去除。此病属太阳无疑，但若只是简单的辨为中风证却行不通，因为从其起病的症状来看确似伤寒病；若由起病而辨为伤寒证状，却依然行不通因为患者刻下又见汗出。所以按照《伤寒论》的13条中所云既未言中风症，也未云伤寒证，而在最终确认出是太阳病的前提下，有是症即用是方，即有主要症状的现象就选用此方来医治[1]。遂对患者予桂枝汤为原方进行医治，嘱患者务必啜粥温复取汗，服药一次即见愈。所以，医学界后来将《伤寒论》的第13条认作为对太阳中风症状的补充，甚至可以称作是第12条的重复定义。通过此案可见，第13条的内容并非专论中风的症状，乃是叙说的是识病而不必辨证，则需抓主症而选方，实指对症选方的最佳范例之一，实际上也是扩大了桂枝汤的药用价值和使用范围。

1.2病难断同时证难辨，唯一的是依据主症来对症用方 例如：某地发生一起数十人因意外的吸入了有毒烟雾而中毒的案例，症状是胸脘恶心呕吐、痞满疼痛，经常发热，其中严重的患者常常神志昏迷、精神迷糊，对于此病试用了多方救治而久不见病症缓解。适逢安徽省的皖南医学院古医籍专家尚志钧教授在当地进行古医病症治愈方法的游学讲学，遂邀其参加会诊。然而此类中毒病，中医、乃至古医书籍中尚未记载，所有的医学家及医生对颇费神思。但尚教授经过详细观察、分类排查，最后因见数十人的症状都几近相类，择不加思索的拍手、随口即云：“呕吐且发热者，小柴胡汤主之。”另经过把脉、问心后言之：“主正在心下，长按之则痛，遂对脉浮滑者用小陷胸汤而主之。”遂对于数十人患者用小柴胡汤和小陷胸汤复合用之。服药2～3 d，大多康复。这可谓是不辨病、证，唯据主症而对症用经方的实例。

1.3依据医生经验积累，简化医疗辩证程序，可以只通过几个重要症状，即可对症用方 作者曾经在安徽省芜湖市的中医医院短期临诊，该院的肝炎Ⅱ号病症所用的药方即为经方柴胡和桂枝干所熬成的姜汤。因思本方有：柴芩可以清解肝胆的郁热、天花粉用于生津止渴、姜桂则可以助脾心之阳气，另外对于慢性肝炎即肝胆过于湿热，心脾已损伤的症状，既可利用牡蛎主治软坚散结的效果，在患者津液不足而存在气滞血结的症状时方可使用。临证用此方时，总是费神思、辨证候，然后选方。随后因侍诊于杭琏老师的诊室，每每遇到肝胆疾患之时，老师往往只凭工作经验，只抓患者的口渴、胁肋胀痛、便溏这3个症状进行分析最后选用此方。由此而见此方法在行医诊断中程序较为简洁，且处方迅速，而且其疗效甚佳。所以，在对糖尿病、心脏病、胃肠病等患者进行治疗时，也可以尝试主抓胸脘胁腹痛胀情况、口渴和便溏3症进行辨证和用方。

2 识病机，扩大应用

古代仲景用乌梅丸治愈蛔厥，又用此治久利，即主要是因二者病机相似：均寒热错杂而虚实互见。这一非常规思路，为经方的扩大应用开拓了更广的途径。因师杭琏医生曾治数例下肢静脉炎患者，因其下肢皆有肿胀，依常规需投入清热利湿之方，并佐以通络利气之剂，然而其效不显。遂思该病肿胀之根本为瘀热互结所引起，之后改用药方为桃核承气汤用之进行除热行瘀开结以治本，并用药滓装入布袋蒸热敷患者，短者10日，长者月内皆愈。桃核承气汤原治瘀热互结下焦，其人如狂，少腹急结的太阳蓄血证，在这里用之治瘀热结于下肢的静脉炎，则是通过辨识病机而扩大应用的结果。

3 抓主症，兼识病机

经方原适应症状往往较多，临证时不需要等到主要症状明显才用此方，如果出现一至两个可以反映患者基本病机时即可用之。

如从真武汤原适应症看，有心下悸、头眩、身颤，振振欲擗地、腹痛、小便不利或利，四肢沉重疼痛、自下利，乃至或呕、或咳等等。但其病机皆缘于阳虚水泛。临证只要见到上述一两个主症，求其病机乃因阳气虚衰，水邪泛溢者，即可用真武汤治愈。另外，由此可见：真武汤主治心力衰竭者；合五味子、细辛、杏仁等可治呼吸类疾患；小半夏汤可治消化系统类疾患；合五苓散主治泌尿系疾患；合二陈汤可用于治疗神经系统类疾患或者内耳疾患。

其实辨主症不必悉具的思路与方法，古医仲景对此症早有明示，即《伤寒论》中的第101条所述：“伤寒中风，柴胡证，见一证便是。”[1]

4 从副症，兼求病本

临证用方时，不必惧见主症，副症虽言“或见”然可转为“主症”。所以，抓副症辨病机终将峰回路转。

对于猪苓汤的一般适应证，在《伤寒论》中所言为：主症为小便不利、发热、渴欲饮水、脉浮；副症为或咳或呕、不得眠，对主副症情况的分类合理而清晰，切合实用[1]。今举一抓副症用猪苓汤的案例。患者为37岁的女性，常常间断性的呕吐，此症历时3个月。中医会诊见重度消瘦，呕吐颇作，进饮食后则吐饮食，服药物后则吐药物，输液并禁饮食时会吐粘液且痰涎，当输液量增大，呕吐物增多，对此中西药皆无效。而详询患者病情，除主症恶心、呕吐之外，尚伴有小便尿白浊、口干渴、心烦失眠、脉弦细数等副症。则按水热邪气导致上逆犯胃为病机论治，采用猪苓汤为方。服此方后竟然不再吐，服尽6剂后效果甚佳，即呕止、烦除、小便复常，随后痊愈出院。对此患者进行随访5年而未见该病状复发。

经方活用的非常规思路与方法，不止上述四端，由于篇幅有限，仅举一斑耳。以此体现中医临证用方，圆机活法，不拘一格的基本思想。

[1] 张机. 伤寒杂病论(桂林古本).南宁: 广西人民出版社,1980.