王国贺

排卵功能障碍是临床常见的女性不孕因素，占女性不孕因素的25%～51%[1]，多数是由下丘脑-垂体-卵巢性腺轴功能失调所致，属于内分泌紊乱性疾病。第三代芳香化酶抑制剂来曲唑(1etrozole，LE)是一种新型诱导排卵药，近年来在辅助生殖临床促排卵中起着越来越重要的作用，有望成为辅助生殖临床促排卵中的一线药物[2]。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用回顾性研究方法收集郑州人民医院不孕症门诊2012年12月～2013年10月Ⅱ型排卵障碍患者的152个促排卵周期，患者平均年龄26.81岁，排除输卵管因素、男性因素等病因。其中，其中多囊卵巢综合症(PCOS)122个周期，其他排卵障碍30个周期。PCOS患者经预处理进入促排卵周期前性激素结果正常。

1.2方法 专人专机操作。月经周期第5天阴超检查双侧卵巢无>10 mm的卵泡后开始口服来曲唑(苏恒瑞医药股份有限公司)，5 d后开始阴道B超监测卵泡情况，必要时加用HMG，当优势卵泡直径≥18 mm，注射人绒毛膜促性腺激素(HCG) 10000 U，注射后24～36 h指导性生活。HCG注射后48 h需经阴道B超证实是否排卵，然后给予口服黄体酮200 mg/d，共14 d。

1.3诊断标准 在排卵后14 d 测尿或血清HCG。排卵后30 d 阴道B 超宫腔内见孕囊及原始心管搏动为临床妊娠。

2 结果

2.1共152个促排卵周期，优势卵泡发育率96.05%(146/152)，排卵率93.42%(142/152)，其中4个周期出现黄素化卵泡未破裂综合征(LUFS) ；15个周期服药5 d后未见优势卵泡发育，加用HMG37.5 U 2～5 d后9个周期有优势卵泡发育并成熟；6个周期无优势卵泡发育；所有周期无中重度卵巢过度刺激综合征(OHSS) 发生。142个排卵周期共排卵155个，周期平均排卵数1.09个；33例妊娠，周期妊娠率23.24%；双胎妊娠2例，双胎妊娠率1.41%。

2.2122个PCOS周期中，优势卵泡发育率95.90%(117/122)，排卵率92.62%(113/122)，4例LUFS周期均为PCOS周期；29例妊娠，周期妊娠率25.66%。2例双胎均发生PCOS组。

2.330个其他排卵障碍周期，优势卵泡发育率、排卵率均为96.67%(29/30)，4例妊娠，周期13.79%。

3 讨论

由于环境以及不明原因的多重因素共同作用使得不孕症发病率越来越高。在女性不孕因素方面，排卵障碍不容忽视，其中最常见的是PCOS所致[3]，少数原因不明。使得促排卵治疗及监测卵泡的发育，诱导排卵成为针对该病因的有效治疗。克罗米芬(CC) 是治疗排卵障碍性不孕症的首选药物，诱发排卵成功率较高，但其不良反应较多，停药后复发概率大，妊娠率降低。

LE临床促排卵的应用为排卵障碍患者提供了一个新的选择。其通过抑制芳香化酶的活性阻止雌激素合成，解除其对下丘脑/垂体的负反馈抑制，使FSH 分泌增多，刺激卵泡发育，同时来曲唑不消耗雌激素受体，优势卵泡分泌产生的雌激素可以顺利作用于子宫颈及子宫内膜组织，有利于精子的穿透和受精卵的着床。近年来，大量文献报道，LE促排卵率、妊娠率明显高于 CC。

本文中LE在PCOS周期和其他原因排卵障碍周期中，优势卵泡发育率及排卵率均达到了90%以上，略高于Mitwally报道的75%[4]，分析原因可能是进入本研究的PCOS患者均已正规预处理，虽是PCOS，但体内激素水平已降至正常范围。PCOS组中妊娠率达到20%以上，与众多文献报道一致。

所有周期平均排卵数1.09个，无中重度OHSS出现，体现了LE促进单个优势卵泡的生长、发育、成熟和排卵的优势，尤其是对于PCOS的不孕患者，避免了因优势卵泡多及OHSS取消周期的情况。

在其他原因排卵障碍组，优势卵泡发育率及排卵率也在90%以上，但妊娠率稍低，推测与样本量较少有关，有待进一步研究。有15个周期LE 5 d后未见优势卵泡发育，其中9例加用HMG后有优势卵泡发育，4例出现黄素化不破裂情况，推测与卵泡内环境及患者体内局部微环境关系密切，有待于进一步研究。

综上所述，LE对于排卵障碍患者有较好的治疗效果，值得临床推广使用。需要指出的是，目前来曲唑的使用说明书中仅适用于抗肿瘤，未将其促排卵纳入适应证，故使用前建议告知患者并取得患者的认可。

[1] Qublan H，Amarin Z，Nawasreh M， et al. Luteinized unruptured follicle syndrome: incidence and recurrence rate in infertile women with unexplained infertility undergoing intrauterine insemination.Hum Reprod， 2006，21(8) : 2110-2113.

[2] Holzer H，Casper R，Tulandi T. A new era in ovulation induction.Fertil Steril，2006，85(2)：277-284.

[3] Shang K，Jia X，Qiao J，et al. Endometrial abnormality in women with polycystic ovary syndrome. Reprod Sci，2012,19(7)：674-683.

[4] Mitwally M F，Casper R F. Aromatase inhibition improves ovarian response to follicle- stimulating hormone in poor responders. Fertil Steril，2002，77(4)：776-780.