宫兵 刘海艳

将局麻药注射于硬脊膜外腔，阻滞脊神经根，使其支配的区域产生麻醉简称硬膜外阻滞。硬膜外间隙阻滞具有节段性麻醉，时间可控性强。可进行区别性麻醉、术后镇痛和某些疾病的治疗[1]。与脊麻相比，对循环的扰乱较轻，麻醉后并发症较少。所需物品简单、价廉，术中意识清醒，术后护理方便，可与多种麻醉方法联合应用。现对硬膜外阻滞麻醉手术患者临床麻醉方法进行分析如下。

1 临床资料

本组选取临床2012年1月～2013年6月收治的硬膜外阻滞麻醉的手术患者60例，其中男24例，女36例，年龄32～66岁，平均46岁。胆总管探查42例，胆囊切除8例，胃大部切除10例。所有患者均采用硬膜外阻滞麻醉，麻醉效果优 59例 (98. 33 %),良 1例 (1.67 %)。

2 麻醉

2.1麻醉前准备 术前常规访视患者，全面掌握病情。器械准备：备硬膜外穿刺包一个，含16或18号硬膜外穿刺针及硬膜外导管，余同腰穿包，现多用一次性硬膜外穿刺包。

2.2硬膜外间隙穿刺技术 水平侧卧位，穿刺点定位，下胸或腰段穿刺，如同腰穿，先确定腰4、5棘突间隙，然后依次向头方向推算。颈或上胸段穿刺，先摸出最突出的颈7棘突，然后依此推算。根据不同的手术部位进行选择，以手术部位为中心，选取相应的棘突间隙穿刺。

2.3连续硬膜外阻滞的置管 先测量皮肤到硬膜外间隙的距离，穿刺针长10 cm，将穿刺针减去针尾至皮肤的距离即得。左手背贴于患者背部，拇指和食指固定针，其余手指夹住导管尾端，另一手执导管头端，经针孔插入，至10 cm处可有阻力，再稍用力推进导管而从针尖斜口滑入硬膜外间隙，继续徐徐插入3～5 cm，至15 cm刻度处停止。拔针时一手拔针，另一手固定导管，以防将导管带出。调整好导管长度，导管在硬膜外腔留置3～3.5 cm。导管尾端接注射器，注入少许生理盐水，阻力应不大，回抽无血或脑脊液，表示导管通畅，位置正确，即用胶布固定导管。

2.4硬膜外用药 一般注药3～5 ml，目的在于最后1次排除导管误入蛛网膜下腔的可能。如在5 min内出现下肢感觉和运动消失，同时伴血压下降等，提示导管在蛛网膜下腔，应密切注意病情，并及时抢救[2]。注药后如未出现腰麻现象，但血压下降，麻醉平面较宽则提示该患者对局麻药敏感，再次追加药量时应慎重，尤其是老年人。证实无腰麻现象后，每隔5 min注入局麻药5 ml，总量大约10～20 ml，个体差异较大，应根据阻滞平面和血压呼吸等情况而定。

3 硬膜外阻滞并发症及处理

3.1全脊髓麻醉 穿刺针或硬膜外导管误入蛛网膜下腔未能及时发现致大量局麻药误注，产生全脊神经阻滞。发生率0.24%。临床表现为注药后1～5 min内出现患者血压下降，呼吸困难，说话无力，迅速出现神志消失，呼吸停止。处理方法主要是：维持呼吸循环稳定，控制呼吸，必要时气管插管，静脉注射麻黄碱或肾上腺素，必要时胸外心脏按压，按复苏处理，如能及时抢救，预后一般尚佳。该并发症重在预防。

3.2血压下降 是硬膜外阻滞常见并发症，应及时补充血容量及用麻黄碱、多巴胺升血压。术前估计血容量不足时，行硬膜外阻滞前应补充血容量，如平衡盐和贺斯、血定安等。

3.3呼吸抑制 多见于上胸段阻滞，主要表现为呼吸困难，甚至呼吸停止，处理：面罩吸氧，必要时辅助、控制呼吸，预防方法是减低硬膜外用药浓度。

3.4恶心呕吐 多继发于低血压和术中牵拉内脏等。处理方法为血压低者升高血压，有牵拉反应者应用镇静、镇痛等辅助药，如氟哌利多、哌替啶等，必要时全麻。

3.5硬膜外腔断管 重在预防，主要拔管时用力均匀，不能太猛，质量差的导管不要用。处理方法：可先观察，有感染或神经刺激症时手术取出。

3.6硬膜外血肿和截瘫 术后截瘫发生率约1∶10万，但后果严重，其截瘫原因主要为硬膜外血肿，穿刺损伤神经，硬膜外注气引起空气栓塞压迫神经等。临床表现为术后麻醉作用消失后仍有感觉和运动障碍，应及早行CT或MRI确诊，一旦明确诊断，应在6 h内手术减压，消除血肿或气体。

[1] 刘俊杰,赵俊.现代麻醉学.第 2 版.北京:人民卫生出版社,1997:642.

[2] 扬瑞,赵秀云.硬膜外阻滞加浅全麻的应用.国外医学麻醉学与复苏分册,1997,18(2):92-95.