张大兴

近年来，去大骨瓣减压术被公认为是治疗并发严重脑肿胀的重型颅脑损伤患者的一种疗效确切、易于开展的术式，在各级医院得到广泛的推广。但是由于大面积颅骨缺损导致颅内环境的变化，也导致一些严重并发症的出现，现就河南宏力医院2011年6月～2013年6月应用去大骨瓣减压术治疗的73例患者分析此种术式常见的并发症和可采用的预防措施。

1 资料与方法

1.1一般资料 年龄13～81岁，平均年龄39.7岁，其中，男57例，女16例。致伤原因：交通意外43例，坠落伤18例，打击伤9例，其他3例。

1.2手术适应证 对冲伤所致的严重脑挫裂伤伴硬膜外血肿或硬膜下血肿或颅内多发血肿；损伤导致弥漫性脑肿胀，脑室脑池受压明显；手术中或手术后脑搏动较差，应用多种降颅压措施不能遏制颅压上升的。

1.3手术方式 手术切口始于颧弓上耳屏前1 cm，于耳廓上向后上延伸至顶骨正中线，再沿正中向前直至前额发际下。骨窗需注意旁开正中矢状窦2～3 cm，骨窗大小宜在12 cm×14 cm，清除颅内坏死失活的脑组织和血肿，彻底止血，取帽状腱膜、颞肌筋膜或人工硬脑膜减张缝合。

2 结果

2.1治疗结果 本组患者随访时间3～6个月，按照GOS分级标准，恢复良好(GOS Ⅳ～Ⅴ级)35例，预后不良(GOS Ⅱ～Ⅲ级)28例，死亡(GOS Ⅰ级)10例。

2.2主要并发症 出现并发症40例，硬膜下积液21例，脑膨出18例，Trephined综合征15例，外伤性脑积水15例，外伤性癫痫3例，脑脊液切口漏3例，颅内感染1例。

3 讨论

3.1硬膜下积液 硬膜下积液常在术后早期出现，是去大骨瓣减压术后常见的并发症之一。硬膜下积液的位置常位于骨窗下，但对侧与纵裂旁也有可能出现，而对侧出现的硬膜下积液对患者威胁更大。硬膜下积液出现的原因学说众多，一般分析和蛛网膜破裂、蛛网膜活瓣形成、脑脊液吸收障碍、血脑屏障破坏等有关。硬膜下积液一般采取保守治疗，多能自行吸收，如能注意以下几个方面则能减少其发生：脱水治疗不可过度；术中严密减张缝合，合理应用硬脑膜补片；注意控制不让脑组织过分膨出。此外，高压氧治疗、早期行颅骨缺损修补术也有助于硬膜下积液的缓解[1]。

3.2脑膨出 脑膨出的发生与颅压的增高密切相关，急性弥漫性脑损伤，脑缺血，脑血流再灌注时调节功能受损均能发生，但手术中骨瓣大小和术中操作欠细致也有可能导致。治疗以控制颅压为重要，不再出现颅内出血，度过急性期后即可逐渐缓解。

3.3Trephined综合征 Trephined综合征又称为颅骨缺损综合征、皮瓣内陷综合征，是指由于大面积颅骨缺损后出现的一系列症状，例如头疼、头晕、局部触痛、易激怒、焦虑不安、恐惧、不明原因的不适感和各种精神障碍。该并发症的出现是由于颅骨缺损改变了颅腔内正常压力、颅内血液循环和脑脊液循环。目前的研究表明，如能在8周内进行颅骨缺损修补术可以很好的治疗作用[2]。

3.4外伤性脑积水 外伤性脑积水的发生机制是术后患者正常的颅内压双峰波形变的平坦，使蛛网膜颗粒的压力依赖性单向活瓣作用减弱导致脑脊液回流障碍，以及蛛网膜颗粒的机械性堵塞促使脑积水的形成[3]。早期行颅骨缺损修补术对外伤性脑积水可以起到缓解的作用，具备手术适应证的可进行脑室一腹腔分流治疗。

3.5外伤性癫痫 目前关于此类癫痫的发生机制尚不是完全清楚，可能与突触性机制和非突触性机制有关[4]。早期癫痫的发生与脑组织的损伤与异常放电相关，晚期癫痫的发生与颅内环境的变化、皮层的反复摩擦、脑胶质细胞的增生等相关，早期行颅骨缺损修补对此类癫痫的控制有帮助。

3.6脑脊液切口漏与颅内感染 术后脑脊液切口漏最大的潜在风险是颅内感染的机会大大增减。术后1～2周是此类并发症发生的常见时间窗。为了减少此类并发症在手术中应严密缝合帽状腱膜及皮下；术后注意控制颅压减轻脑膨出的程度；加强营养支持对症治疗，尤其是注意低蛋白血症的对症治疗；早期换药，发现伤口渗出及早缝合，并延迟拆线；如发现切口漏的患者均在应及时行脑脊液菌培养加药敏，并根据结果选用敏感抗生素。

3.7术后颅内出血 术后颅内出血的发生中原血肿的扩大是由于术后颅内压骤降“填塞效应”的解除所致；而新出血者则多与骨缘直接损伤(特别是蝶骨嵴)有关[5]。当然术中操作不规范、止血不彻底、术后颅内压急剧变化、凝血机制障碍、血管舒缩机制障碍等问题也会成为术后颅内出血的原因。因为此类并发症对患者的伤害极大，所以术中的谨慎操作和术后对骨窗压力、瞳孔、意识等症状体征的严密观察就显得尤为重要。及时复查CT，一旦发现严密观察，具备手术指征尽早手术。

总之，在去大骨瓣减压术在各级医院广泛使用的同时，一定要对它产生的各种并发症有时刻警惕之心，早期预防、早期发现、早期治疗以期能争取最好的疗效。

[1] 黄欣，金晶，黄红光.去骨瓣减压术并发症分析.中华创伤杂志，2011,27(5):403-405.

[2] 李谷，温良，杨小锋，等.早期颅骨修补对颅脑创伤患者预后的影响.中华神经外科杂志，2008，24(10)：750-752.

[3] Waziri A，Fusco D，Mayer SA，et al. Postoperative hydrocephalus in patients undergoing decompressive hemicranjeetomy for ischemic or hemorrhagic stroke.Neurosurgery，2007，61(3)：489-494.

[4] Honeybul S，Ho KM.Long term complications of decompressive craniectomy for head injury.J Neurotrauma，2010，28(6)：929-935.

[5] 刘海波，周庆九，朱国华，等. 去骨瓣减压术后并发症的分析.中华神经外科杂志，2013,29(2):168-171.