张云梅* 张 宏 赵 燕 庞明杰 吴泳昕 赵 冲 闻江雄 周秀莉

（云南省第一人民医院心内科，云南 昆明 650032）

替格瑞洛治疗PCI术后支架内血栓的临床观察分析

张云梅* 张 宏 赵 燕 庞明杰 吴泳昕 赵 冲 闻江雄 周秀莉

（云南省第一人民医院心内科，云南 昆明 650032）

目的 了解替格瑞洛对支架内血栓的临床疗效。方法 回顾性分析2013年2月至2013年8月于我院及云南3家地级市医院进行诊治的支架内血栓37例，记录患者一般情况，血管造影结果，抗血小板药物使用方案，服药期间不良反应，并随访1个月观察是否再次发生心血管事件。结果 37例支架内血栓患者经造影确诊支架内血栓后均改用替格瑞洛，随访至出院后1个月，无再发缺血性事件，且未观察到呼吸困难、出血等不良反应。结论 替格瑞洛用于支架内血栓，临床疗效及安全性好。

PCI；血栓；替格瑞洛

急性冠状动脉综合征（ACS）其作为临床上一种严重的心脑血管疾病，对患者的身体健康影响较为严重，若不及时进行治疗或控制，很容易导致患者死亡。临床上治疗ACS常用的方法为PCI，即经皮冠状动脉介入治疗，该治疗方法较为成熟，且疗效明确，治疗该病的首选。而冠状动脉支架内血栓形成（ST）作为PCI治疗后较为严重的一种并发症，其病死率极高，达到37.5%，因此临床上采取正确方式对ST进行治疗就显的尤为重要。形成PCI术后急性支架内血栓的原因很多，包括抗血小板药物反应性低、支架放置贴壁不理想等。新型的P2Y12受体拮抗剂替格瑞洛能够克服氯吡格雷抵抗，并且有起效快，抗血小板能力更强。本研究回顾性分析了2013年2月至2013年8月收住我院及云南3家地级市医院，PCI术后发生急性支架内血栓的患者使用替格瑞洛后的临床疗效。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年2月至2013年8月期间，连续入选云南省第一人民医院以及云南省地州县级3家医院37例经冠状动脉造影确诊的PCI术后支架内血栓患者为观察对象，均为男性。其中心肌梗死22例，不稳定心绞痛15例，有吸烟史者24例，高血压病5例，糖尿病8例。

1.2 治疗

PCI术前后抗凝及抗血小板聚集治疗患者术前均每天给予口服阿斯匹林肠溶片100 mg/d，氯吡格雷片75 mg/d，低分子肝素钠皮下注射4000～6000 U，2次/天。冠状动脉造影时将2000 U普通肝素一次性注入鞘管内，在实施介入治疗前，将100 U/kg的肝素追加如鞘管中，随后在PIC手术中持续给予阿斯匹林肠溶片，每天100 mg，口服；氯吡格雷片，每天75 g，口服；并采取皮下注射4000～6000 U低分子肝素钠进行治疗，每天2次，持续治疗3～5 d后，停止使用低分子肝素钠，并依据术中冠状血流的实际情况和植入支架的数量，给予5～8 mL/h盐酸替罗非班进行治疗，采取微量泵静脉泵入，持续24～48 h后停止治疗。造影确诊支架内血栓后给予替格瑞洛90 mg bid 抗血小板治疗，若再次行PCI患者给予替格瑞洛180 mg负荷剂量，并术后改用替格瑞洛90 mg bid抗血小板治疗。

1.3 研究方法

支架血栓形成确诊：给予冠状动脉造影（CAG）检查，观察到支架内血栓，同时在置入支架的冠状动脉供血区域发生ACS或AMI（急性心肌梗死），其支架内血栓形成符合国内诊断标准：①急性支架内血栓形成：支架置人术后24 h内形成的血栓；②亚急性支架内血栓形成：术后1～30 d内形成的血栓；③晚期支架血栓：发生于PCI术后1个月以上、1 年以内；④极晚期支架血栓：发生于PCI术后1年以上。记录37例患者发生支架内血栓的时间以及ECG、cTnI以及冠状动脉造影结果。观察使用替格瑞洛后住院期间及出院后1个月患者一般情况，是否再次发生血栓事件以及凝血功能（APTT、PT），有无呼吸困难以及室性停搏[1]。

2 结 果

收治患者中有37例患者发生了39例次ST，其中急性血栓形成、亚急性血栓形成、晚期支架内血栓形成分别为4、17和18例次。37例患者在支架内血栓形成后均出现缺血性胸痛，心电图示原靶血管重建部位导联ST段弓背向上抬高，心肌酶学和肌钙蛋白I显着升高，均符合原缺血部位再发AMI。发生支架内血栓后患者改用替格瑞洛90 mg bid抗血小板治疗，治疗期间观察患者均康复出院，随访1个月未再出现缺血性胸痛发作，治疗期间未观察到呼吸困难、出血以及室性停搏。

3 讨 论

PIC治疗后，支架内血栓形成作为一种较为严重的并发症，其发生率虽然低， 但对患者生命安全威胁程度极大，病死率极高，在20%～25%；而且在植入治疗的过程中，虽然会采取双重抗血小板药物治疗，其目的就是为了预防该并发症的发生，但支架内血栓仍旧是PIC治疗导致患者死亡的主要病因之一。血栓形成的病理实质与血管壁受损、血流动力学改变、血凝异常、血小板功能亢进及纤溶活性降低等改变有关。而支架内血栓形成是一个复杂的过程，影响因素众多，已知参与其中的危险因素包括患者情况、支架材料、介入操作和药物使用等。目前临床广泛使用的抗血小板药物氯吡格雷显著降低了PCI术后支架内血栓的发生率。

替格瑞洛为新型P2Y12受体拮抗剂，具有更快更强的抗血小板能力，且为活性药物，不需要肝酶代谢形成活性产物，因此不存在由于CYP2C19基因多态性而导致的氯吡格雷抵抗或氯吡格雷低反应性，使用替格瑞洛1年可以将心血管死亡/心梗/卒中发生的复合重点事件降低16%。本观察中发生支架内血栓的37例患者，PCI术前均使用氯吡格雷+阿司匹林抗血小板治疗，其中急性血栓形成4例次，亚急性血栓形成17例次，晚期支架内血栓形成18例次。术后改用替格瑞洛治疗后，治疗期间观察患者术后均康复出院，随访1个月未再出现缺血性胸痛发作。推测与替格瑞洛更好的抗血小板作用，并且能够克服氯吡格雷低反应性有关。替格瑞洛相对氯吡格雷而言，能降低不同定义及不同时期的支架内血栓的发生率。并且治疗期间未观察到呼吸困难、出血以及室性停搏，安全性好。对于支架内血栓形成患者且积极氯吡格雷抗血小板治疗后仍反复出现血栓者应考虑有无抗血小板药物治疗抵抗的情况，可以更换新型抗血小板药物替格瑞洛，加强抗栓管理，临床疗效好。

[1] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑部.经皮冠状动脉介入治疗指南(2009)[J].中华心血管病杂志,2009,37(1):19.

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：1671-8194（2014）06-0130-02

*通讯作者:E-mail: zym888198@sina.com