王小鹤 曹 鲁 程继强

（山东省章丘市中医院，250200）

腕舟骨脱位是腕部最严重的一种损伤，如不能早期诊治，后期只能行近排腕骨切除术治疗［1］，有较高的致残率。早期确诊者大多数采用石膏制动，对腕关节有较大影响。2010年3月～2013年7月，我科共收治单纯舟骨脱位5例，全部经手术治疗，现总结报道如下。

一般资料

本组5例，男性4例，女性1例；年龄最大50岁，最小22岁。机器绞伤2例，机动车撞伤致手部着地损伤2例，做体育运动扭伤1例。受伤后1周内确诊3例。超过4周确诊2例。3例新鲜损伤均为右腕，2例陈旧损伤者有右腕1例，左腕1例。查体：3例新鲜外伤患者腕关节肿胀明显，2例陈旧损伤表现为局部肿胀。鼻烟窝空虚，掌侧可触及异常凸起，腕关节弹性固定。腕关节X线正位片示Thomast征（＋），舟月间隙加大，舟骨旋转。侧位片示腕舟骨向掌侧脱出。诊断为腕舟骨全脱位。全部患者均有手腕部疼痛，屈伸受限，腕部力量减弱等表现。有1例术前出现正中神经损伤症状。

治疗方法

手术在臂丛麻醉下进行，采用腕背部正中切口，切开腕背侧韧带，切开位于第4管的指伸肌腱和食指伸肌腱的伸肌支持带，暴露脱位的舟骨，将骨折复位以后，3例新鲜损伤中1例应用2枚克氏针将腕舟骨和其他腕骨固定在一起，然后修补断裂的腕骨间韧带和关节囊。2例陈旧损伤和2例新鲜损伤复位后将舟月骨做局限性融合。术后石膏固定于中立位6周，8周去除克氏针。应用中药烫洗、锻炼。

治疗结果

该组病例全部随访6个月以上。全部病例X线片见腕舟骨与月骨之间的间隙恢复正常关系，2例新鲜损伤行舟月骨局限融合者未发现创伤性关节炎和腕舟骨缺血性坏死等改变。2例陈旧损伤和1例新鲜损伤未行融合术者早期疗效较好，随访1年发现腕舟骨缺血坏死，腕部疼痛，活动受限。再次手术，行近排腕骨切除加石膏管型固定，术后2个月拆除石膏管型，逐步功能锻炼，腕部疼痛消失，遗留腕部力量减弱症状。

讨论

外伤致孤立闭合性舟骨完全脱位临床罕见［2］。腕关节结构及其功能复杂，其屈伸、尺桡偏及旋转活动均是以头月关节为中心进行的。尽管头月关节为球窝关节，但关节窝浅小，关节韧带松弛，并且月骨上下面及两个侧面多有关节面，月骨前后角有韧带附着，因此头月关节稳定性不够，容易因外伤致脱位［3］。

腕舟骨脱位的诊断非常重要，诊断腕舟骨脱位需要病史、体格检查和X线片综合分析。影像学上头月关节脱位诊断占重要的地位，但因骨块的相互重叠，漏诊、误诊时有发生［4］。由于其特殊的解剖关系，其影像学上关键是明确月骨和头状骨的位置关系。腕关节X线正位片、CT冠状面、MPR中心层面应注意腕骨的三条弧线，任何一条弧线中断即提示该处有异常，表示腕骨变形，排列紊乱，腕骨间间隙狭窄、不等宽或消失等［5］。

腕舟骨脱位的治疗：新鲜的舟骨脱位可以考虑行手法整复，石膏外固定，但是成功率不高。手术治疗的方式也很多，综合考虑，应该尽量避免舟骨的坏死，避免后期出现腕关节不稳、疼痛和无力。本组病例，最早1例新鲜舟骨脱位单纯采用复位和韧带修补，后期出现了舟骨缺血坏死症状，给予了近排腕骨切除术。后来的2例新鲜损伤和2例陈旧损伤，都采用了腕关节融合。2例新鲜损伤恢复良好，1例陈旧损伤还是出现了后期症状，同样采取了近排腕骨切除术，遗留了腕部无力等症状。

分析原因，早期诊断非常重要，对于舟骨的血运能早加以保护，尽早手术或者临时复位。手术方式，因为舟骨自身解剖特点，加之造成该损伤的暴力较大，笔者建议早期行局限性融合，效果较好。对于单纯的复位和韧带关节囊修复，不宜采用。对于陈旧性损伤，有报道可以同时采用带血运的局部骨组织植入，常用的是以旋前方肌（含骨间掌侧动脉）为蒂，切除桡骨远端掌侧骨块植入腕舟骨，以利于骨坏死区血液循环的重建和侧支循环的形成，促进骨的新生和修补。另外，也有报道称可以采用血管植入术：将腕背侧动静脉和血管周围的软组织一起植入坏死的舟骨，从而改善和建立侧支循环，促进骨的新生和修补。对于固定的方式，应用克氏针固定方便易行，并且不需要二次手术，但是存在固定不稳、针道感染、不能早期功能锻炼等缺点。采用空心钉固定，可以有效避免以上缺点，但是对技术要求高，费用高，有时候需要二次手术。

对于腕舟骨的全脱位，我们应该做到仔细的体格检查，认真地阅片，必要时进一步检查。采取的治疗方式笔者认为应该尽早手术为宜，在复位的同时采取局限性融合，也可以配合采用带血运的骨组织或者软组织植入，从而最大限度避免后期可能出现的舟骨缺血坏死、腕关节力量减弱、腕关节疼痛无力等情况。

［1］于夕兰，王敦壮，林月华 .近排腕骨切除治疗陈旧性舟骨月骨周围脱位［J］.中国骨伤，2001，14（2）：93.

［2］Durand S，MacQuillan A，Delpit X.Isolated scaphoid fracture with anterosuperior dislocation of the proximal fragment［J］.Chir Main，2011，30（4）：298－301.

［3］常青，黄迅悟，孙继酮，等 .经舟骨月骨周围脱位的早期手术治疗［J］.骨与关节损伤杂志，2003，18（3）：173.

［4］关建中，谢立旗，陈焱，等.MSCT后处理技术在腕关节损伤中的应用［J］.医学影像学杂志，2009，19（8）：1017－1019.

［5］母华国，陈平有，仇俊华，等 .腕头月关节脱位的影像学表现［J］.中国临床医学影像杂志，2011，22（10）：744－747.