罗学宇

LUO Xue-yu

(四川省绵阳市骨科医院麻醉科，四川 绵阳621000)

随着社会老龄化，髋膝关节置换患者增多，术后疼痛及其应激反应给患者机体带来多方面的不良反应，直接影响术后康复。而安全有效的术后镇痛可以改善这些不良反应的发生，让患者早日康复，提高生活质量。我科在2009 年获得医院新技术鉴定和伦理委员会的批准后，开始对髋膝关节置换术后镇痛患者进行临床观察和探索，现将观察结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009 年6 月至2013 年6 月我院150 例髋膝关节置换手术患者，其中男98 例，女52例，年龄65 ～88 岁，体重34 ～75 kg，ASAⅡ～Ⅲ级;髋关节置换100 例，膝关节置换50 例;合并高血压病48 例，糖尿病18 例，慢性支气管炎、肺气肿23例，冠心病3 例，肺癌和肝癌各1 例，精神分裂症2例(术前症状控制)，强直性脊柱炎及双下肢僵硬(分次双髋双膝置换)1 例，合并2 种疾病者37 例，合并3 种疾病者22 例。150 例中髂筋膜置管镇痛组(Ⅰ组)、硬脊膜外腔置管镇痛组(Ⅱ组)和静脉泵镇痛组(Ⅲ组)各50 例。三组性别、年龄、ASA 分级、体重和手术类型等一般资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法 150 例患者均为腰硬联合麻醉(CSEA)。Ⅰ组和Ⅱ组镇痛液加罗哌卡因375 ～450 mg 与0.9%NS 180 ～200 ml 配制，Ⅲ组镇痛液加舒芬太尼100 ～150 μg 与0.9%NS 100 ml 配制(每1 ml 镇痛液含舒芬太尼1 ～1.5 μg)，均用爱普DDB-I-A 型自控电动注射泵。术毕根据分组分别推注上述配制好的镇痛液3 ～5 ml 首次剂量，继之连接PCA 电动注射泵，维持量Ⅰ组和Ⅱ组3 ～5 ml/h，锁定时间15 min，PCA 量1.5 ml;Ⅲ组2 ml/h，锁定时间20 min，PCA 量0.5 ml。

1.3 监测指标和评分 术中常规生命体征监测，术后吸O2和常规监测。①采用双盲法观察并记录术后4、8、12、24、36 及48 小时疼痛视觉模拟评分(VAS 评分)(0 分为无痛，10 分为难以忍受的疼痛，＜3 分为良好，3 ～4 分为基本满意，≥5 分为差)［2］。②术后48 小时镇静评分(OAA/S)(1 分为清醒、无镇静，2 分为对正常呼唤名字有正常应答，3 分对正常呼唤名字应答迟钝，4 分对正常呼唤名字无反应，但对反复大声呼唤名字能应答)［3］。③按压PCA 键总次数(D1)和实际进药次数(D2)的比值(D1/D2)。④不良反应:恶心、呕吐，头晕、头痛，皮肤瘙痒，排尿困难，腰痛，镇静过度/嗜睡，呼吸抑制等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 11.5 软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析及SNK-q检验;计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

三组均获得满意的术后镇痛效果，但Ⅰ组和Ⅱ组各时点VAS 评分均低于Ⅲ组，差异有统计学意义(P＜0.05)，Ⅰ组12、24、36 h VAS 评分均低于Ⅱ组，差异有统计学意义(P＜0.05)。术后48 h OAA/S 评分比较，Ⅰ组和Ⅱ组均低于Ⅲ组，差异有统计学意义(P＜0.05)。三组D1/D2值比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。不良反应发生率Ⅰ组明显少于Ⅱ组和Ⅲ组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表1 三组术后不同时点VAS 评分、48 小时OAA/S 评分及D1/D2 值比较

表2 三组术后不良反应比较 ［n(%)］

3 讨论

髋膝关节置换术患者多为老年人，伴有不同程度的合并症，术后疼痛剧烈，持续时间较长。为利于病情早日恢复，术后选择安全有效、不良反应少、患者又可自控的镇痛方法显得尤为重要［4］。

髂筋膜置管是一种在腹腔沟部位，于耻骨结节与髂前上棘之间连线中外1/3 处穿刺置管于髂筋膜内［5］，注射0.2%罗哌卡因可连续镇痛，只阻滞患侧的股外侧皮神经、股神经及闭孔神经，不伤及血管［6］，不良反应发生率较低，镇痛确切。硬脊膜外腔置管镇痛效果确切，但不良反应发生较多，如恶心呕吐、头晕头痛、皮肤瘙痒、腰痛、排尿困难、硬膜外腔出血/感染、导管断裂/不能拔出、双下肢麻木不能运动引起患者烦躁，甚至循环和呼吸抑制。静脉泵镇痛使用阿片类药物，而不是局麻药物，易引起依赖性，效果不如前两者，且老年患者易出现呼吸抑制和循环不稳定，危及生命［7］。

因此，髂筋膜置管镇痛用于髋膝关节置换患者术后镇痛，效果确切，安全可靠，发生不良反应少，不会成瘾，值得推广应用。

［1］王俊科，于布为，黄宇光. 麻省总医院临床麻醉手册［M］. 第8版.北京:科学技术出版社，2012:281-291.

［2］Chernik DA，Gillings D，Laine H，et al.Validity and reliability of the observer‘assessment of alertness/sedation scale:study with intravenous midazolam［J］.J Clin Psychopharmacol，1990，10:244-245.

［3］Celleno D.Spinal sufentanil［J］. Anaesthesia，1998，53(Suppl 2):49-50.

［4］Poopalalingam R，Chow MY，Wong LT. Patient-controlled epidural analgesia after thoracic and upper abdominal surgery using sufentanil with and without bupivacaine 0.125%［J］.Singapore Med J，2003，44:126-130.

［5］曾因明，邓小明.米勒麻醉学［M］.第6 版.北京:北京大学医学出版社，2006:1715-1717.

［6］陆利冲，汪小海，李洁，等.超声下股静脉与股动脉间解剖关系及其影响因素的研究［J］.临床麻醉学杂志，2011，27(9):851-853.

［7］苏强，曾友志，唐捷，等.480 例术后患者使用自控镇痛泵的镇痛效果与安全性评价［J］. 实用医院临床杂志，2011，8(4):126-127.