张 涛，杨 璐，邝立挺，黄文起

(中山大学附属第一医院麻醉科，广东 广州510080)

左旋布比卡因和布比卡因都属于酰胺类局麻药。左旋布比卡因的结构为左旋对映体，在硬膜外麻醉时产生的运动阻滞较轻。有研究发现硬膜外麻醉时左旋布比卡因运动阻滞的效力小于布比卡因［1，2］。而对于蛛网膜下腔阻滞来说，似乎应用临床剂量的左旋布比卡因也比布比卡因产生的运动阻滞强度小，持续时间短，这对于患者的术后早期活动和出院很有益处，特别适用于产科和门诊手术，这一点是它相对于布比卡因的优势。本研究的目的在于测定蛛网膜下腔应用左旋布比卡因和布比卡因的运动阻滞半数有效量(ED50)，并比较这两种药物运动阻滞的相对效力。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011 年6 月至2012 年2 月中山大学附属第一医院在腰硬联合麻醉(CSE)下行泌尿外科腔镜手术、年龄18 ～64 岁、ASA Ⅰ～Ⅱ级的患者60 例。排除标准:①有椎管内麻醉禁忌症的患者。②术前患有神经肌肉疾病，或下肢运动功能检查有异常，或无法完成检查的患者。按随机数字表法分为两组，其中Ⅰ组脊麻药物给予0.5%左旋布比卡因，Ⅱ组脊麻药物给予0.5%布比卡因，每组30 例。

1.2 方法 患者入手术室后监测心电图、血压、呼吸和脉搏血氧饱和度，建立外周静脉通道，麻醉诱导前静脉输注乳酸钠林格氏液10 ml/kg 进行扩容。用一次性腰硬联合麻醉穿刺包，左侧卧位下经L2～3或L3～4棘突间隙行硬膜外穿刺，在硬膜外针内行蛛网膜下腔穿刺，腰麻针见清亮脑脊液回流通畅后，按预设局麻药种类及剂量向头端注入局麻药，注射时间为10 秒。然后在硬膜外腔置入硬膜外导管。以25 g 注射器针头针刺法测定感觉阻滞平面。Ⅰ组蛛网膜下腔用药为0.5%左旋布比卡因，Ⅱ组蛛网膜下腔用药为0.5%布比卡因，分别由0.75%左旋布比卡因、0.75%布比卡因与生理盐水稀释配制。两组最初的研究剂量均为4 mg，剂量间隔为1 mg。每例研究对象的注射剂量由序贯法根据前一病例的结果来决定。选择剂量的原则是若一个患者有效则下一个患者剂量递减一级，若无效则下一个患者递增一级，直至完成所有试验。

1.3 观察指标 记录每一例患者性别、年龄、体重、身高等一般资料，以及脊麻药物种类与剂量、运动阻滞评分、最高感觉阻滞平面。脊麻注射药物20 min后，若感觉阻滞平面未达到手术要求，硬膜外腔给予2%利多卡因以达到手术需要的阻滞平面。收缩压下降幅度达基础值的20%以上或低血压伴恶心呕吐时静脉注射麻黄素10 mg。

1.4 评价标准 研究剂量的有效与否由改良Bromage 评分(modified Bromage Scale，见表1)和髋关节运动功能评分(hip motor function scale，见表2)两种方法评估，给药后5、10 min 各测定一次。如蛛网膜下腔给药后5 min 或10 min 任一下肢的任一种运动阻滞评分大于0 分，则判定该病例研究结果为有效，则下一个病例给药剂量减少1 mg。如双下肢的两种运动阻滞评分均为0 分，则判定该试验结果为无效，同时下一个病例剂量增加1 mg。以25 g 针头针刺法沿前正中线测定给药后5、10、15、20 min 的感觉阻滞平面。若患者无任何感觉、运动阻滞征象，则判断阻滞失败，该病例被排除，而下一病例继续采用该剂量。

表1 改良Bromage 评分

1.5 统计学方法 采用SPSS 10.0 软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用重复测量数据的方差分析;计数资料组间比较采用卡方检验。以序贯法［3］计算运动阻滞ED50及其95%置信区间。计算两种局麻药之间效力比。P＜0.05 为差异有统计学意义。

表2 髋关节运动功能评分

2 结果

60 例患者完成研究，去除最初无效的病例后，两组患者的一般资料，如年龄、性别、体重、身高情况见表3，组间比较差异均无统计学意义(P ＞0.05)。两组的运动阻滞ED50及其95%置信区间见表4。Ⅰ组与Ⅱ组运动阻滞的相对效力为0.76。

表3 两组患者一般资料的比较

表4 两组患者的运动阻滞ED50 及其95%置信区间

3 讨论

近年来，半数效量法已被广泛应用于研究不同局麻药的感觉阻滞和运动阻滞的半数有效剂量(ED50)及效力比［4，5］。这是一种可以用于评价硬膜外腔和蛛网膜下腔应用局麻药的药效学的临床模型。

有研究显示，在剖宫产麻醉中鞘内注射左旋布比卡因的运动神经阻滞效力较布比卡因低29%［6］。Lacassie 等研究发现硬膜外注射左旋布比卡因后的运动阻滞效力是布比卡因的87%［1］。而在本研究中，在泌尿外科手术患者中鞘内应用两种局麻药后运动阻滞的相对效力为0.76，这与既往研究中脊麻和硬膜外麻醉的相对效力结果相似。

局麻药的亲脂性和亲水性取决于其结构中叔胺和芳香环上的烷基取代基的大小。增大复合物中的烷基取代基团可以增强该复合物的疏水性，从而增强局麻药的效能，并且延长阻滞时间［7］。布比卡因和左旋布比卡因都属于长效局麻药，它与布比卡因的不同之处，在于哌啶环叔氮原子上的丁基被丙基取代，因丙基取代基团较小，故左旋布比卡因比布比卡因对Na+通道及分离的神经动作电位影响能力弱。这可以解释左旋布比卡因运动阻滞效力低于布比卡因的原因。另外，与布比卡因相比，左旋布比卡因具有感觉运动分离、对心脏毒性和神经毒性小的优点。

在本研究中，使用了modify Bromage scale 和hip motor function scale 两种观察指标，有研究显示协同使用这两种方法比单独使用modify Bromage scale灵敏度更高［8］。考虑到临床上患者运动阻滞的误诊率低，且排除了术前下肢运动功能检查有异常者，故提高检查的敏感性有助于更准确地测定运动阻滞效果。

综上所述，本研究结果测定了脊麻应用左旋布比卡因和布比卡因后运动阻滞的ED50值和效力比，显示左旋布比卡因应用于脊髓麻醉的运动阻滞效力小于布比卡因。脊麻引起的运动阻滞通常可造成患者的不适，不利于患者的术后早期活动和康复。因此，欲最大限度地减少局麻药鞘内注射引起的运动阻滞，左旋布比卡因是一个比较好的选择。

［1］Lacassie HJ，Columb MO，Lacassie HP，et al. The relative motor blocking potencies of epidural bupivacaine and ropivacaine in labor［J］.Anesth Analg，2002，95(1):204-208.

［2］Lacassie HJ，Columb MO. The relative motor blocking potencies of bupivacaine and levobupivacaine in labor［J］.Anesth Analg，2003，97(5):1509-1513.

［3］Dixon WJ，Massey FJ. Introduction to statistical analysis［M］. 4th ed.New York:McGraw-Hill，1983:428-439.

［4］Columb MO，Lyons G.Determination of the minimum local analgesic concentrations of epidural bupivacaine and lidocaine in labor［J］.Anesth Analg，1995，81(4):833-837.

［5］Camorcia M，Capogna G，Lyons G，et al. Epidural test dose with levobupivacaine and ropivacaine:determination of the ED50 for motor block after spinal administration［J］. Br J Anaesth，2004，92(6):850-853.

［6］Camorcia M，Capogna G，Berritta C，et al.The relative potencies for motor block after intrathecal ropivacaine，levobupivacaine，and bupivacaine［J］.Anesth Analg，2007，104(4):904-907.

［7］Ronald D.Miller 主编.曾因明，邓小明主译.米勒麻醉学［M］.第6 版.北京:北京大学医学出版社，2006:591-597.

［8］Graham AC，McClure JH.Quantitative assessment of motor block in labouring women receiving epidural analgesia［J］. Anaesthesia，2001，56(5):447-484.