龙 勇，何永生，黄光富，蒋永明，曾 春

(1.遵义医学院，贵州 遵义563003;2.遂宁市中心医院神经外科，四川 遂宁629000;3.四川省医学科学院·四川省人民医院神经外科，四川 成都610072)

基底节区出血是高血压脑出血的最常见类型，是深部重要结构(最常见部位是壳核和丘脑)供血小动脉病变、破裂出血所致，其致死率、致残率高。大量循证医学证据证明:进展型脑出血手术治疗优于保守治疗。手术治疗的方式多种多样，归纳起来共有大骨瓣开颅手术、小骨窗显微手术和钻孔微创引流术三大类，后二者属于微创血肿清除手术。随着现代神经影像技术与微侵袭神经外科技术的发展，已基本实现由传统手术向微创血肿清除术的转变［1，2］。显微镜辅助下小骨瓣开颅手术治疗基底节区脑出血运用广泛，但比较钻孔引流手术究竟具有哪些优势与不足，不同患者选择何种手术方式能达到最佳的治疗效果仍值得深入探讨和总结。本文回顾性分析遂宁市中心医院神经外科2010 年1 月至2012 年12 月采用上述两种方法治疗基底节自发性(高血压)脑出血156 例，探讨治疗指征的个体化选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组156 例基底节出血患者符合以下纳入标准:①符合全国第四届脑血管病会议的自发性脑出血诊断标准;②CT 显示基底核、内囊或丘脑，伴或不伴脑室内出血，根据多田公式计算，血肿量25 ～50 ml;③GCS≥5 分;④生命体征平稳;⑤年龄18 ～70 岁;⑥手术均在发病后24 h 内。排除标准:因脑血管畸形、外伤或肿瘤卒中引起的脑出血;脑疝，GCS＜5 分;重要脏器如心、肺、肝、肾等严重功能不全;凝血功能障碍;随访资料不全。以高血压脑出血临床分级标准分级［3］，轻型64 例，中型52例，重型40 例。按照患者就诊顺序号奇数分入A组90 例，偶数分入B 组66 例。两组性别、年龄、GCS 评分、是否破入脑室、血肿量、血肿形态等方面比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。两组患者均签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较

1.2 手术方法 两组患者均接受同样的止血、脱水降颅内压、抑酸、营养神经及预防感染等基础治疗。A 组接受小骨窗显微血肿清除术(A 术式)，B 组接受改良微创血肿腔置管抽吸引流术(B 术式)。①A术式:全麻后，以CT 三维定量数值计算血肿体表投影，定好血肿位置后做U 形切口，开骨窗(约4 ～5 cm)，硬膜“十”字切开，然后选择显微镜直视下血肿腔内清除血肿。术毕可以根据颅压高低选择是否还纳骨瓣。②B 术式:以CT 三维定量数值计算血肿层面、血肿深度、穿刺方向、穿刺点，画出侧裂体表投影，避开侧裂血管和功能区，定好穿刺点作3 cm 直切口，在局麻或全麻下颅骨钻孔，悬吊硬脑膜，电凝脑皮质无血管区，按计划角度、深度植入外引流带芯软管，拔出针芯后抽吸暗红色血凝块，部分为血性液体(约30% ～50%)，适当生理盐水冲洗血肿腔，经切口旁引出、固定引流管。术后CT 复查了解血肿清除情况与引流管位置，予尿激酶灌注引流(生理盐水5 ml+尿激酶5 万U 注入引流管，夹闭1 小时，2 次/天)，CT 动态观察血肿引流情况。

1.3 疗效评定标准 按照临床分级高低、血肿量大小及形态比较两种术式早期和术后6 月疗效。术后早期根据患者GCS 评分、血肿清除率、再出血、感染等比较近期疗效;术后1 个月GOS 评分较术前GCS评分增高为好转。术后6 月疗效以Barthel 指数评分评定患者的生活能力:＞60 分为轻度残疾但尚能独立;60 ～40 分为中度残疾，需大量帮助;＜40 分为重度残疾［1，4］。

1.4 统计学方法 使用SPSS 11.0 和SAS 6.12 统计学软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，率的比较采用卡方检验;等级资料采用秩和检验;预后情况用Kruska-lwallisH 法;P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种术式术后一般情况比较 B 术式的手术时间、手术出血量、住院时间均少于A 术式，而血肿清除率低于A 术式，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

2.2 不同血肿量及血肿形态术后疗效比较 血肿量在25 ～40 ml，选择A 或B 术式患者在术后1 月GOS 评分、并发症(肺部感染、再出血)、术后6 月生活能力差异无统计学意义(P＞0.05)，但是血肿形态不规则时手术后并发症、再出血、术后6 月生活能力A 术式优于B 术式(P＜0.05)。血肿在40 ～50 ml 无论血肿形态是否规则选择A 术式在血肿平均清除率、术后并发症、术后1 月GOS 评分改善情况及术后6 月生活能力方面优于B 术式，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表2 两种手术方式术后情况比较

表3 不同血肿量及血肿形态术后疗效比较

2.3 不同临床分级两种术式疗效比较 轻型基底区出血采用两种手术方式治疗后好转率、并发症发生率、术后6 月疗效比较差异无统计学意义(P＞0.05);中型和重型底区出血采用A 术式好转率、并发症发生率低于B 术式，术后6 月疗效好于B 术式，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 不同临床分级两种术式术后疗效比较

3 讨论

3.1 小骨窗显微血肿清除术 该术式开颅骨窗4～5 cm，出血100 ～150 ml，手术时间较钻孔引流术多1 小时，皮质直切口，在显微镜良好的照明直视下准确区分血肿与周围脑组织的边界，清楚辨认血肿周边细小的穿通血管，保护深部脑组织以及重要结构，更易显露、控制出血点［5］，血肿在出血后6 ～8 小时完全清除，术后颅内压明显下降，减少了术后再出血、术后脑梗死，将手术造成的损害降低到最小限度，这是评价手术疗效好坏的主要标志［6］。该研究证实:①出血量大(40 ～50 ml)患者，颅内压高，意识较差，我们选择小骨窗显微血肿清除术可以尽早清除血肿减轻颅内压，在血肿平均清除率方面占有优势，患者术后1 月GOS 评分明显好转，肺部感染及再出血等并发症出现少，术后生活能力恢复更快。②血肿形态不规则选择小骨窗显微血肿清除术可以直视下清楚辨认血肿周边细小的穿通血管，保护深部脑组织以及重要结构，顺利止血，减少副损伤，术后再出血明显少于钻孔引流术。③基底节出血临床分级越高，往往是出血量大、GCS 评分低的患者，显微血肿清除术在术后好转率、并发症、6 月疗效好于钻孔引流术，是最佳选择手术方式。

3.2 改良微创血肿腔置管抽吸引流术 该术式是在原锥颅手术基础上改良而来，此方法在直视下颅骨钻孔、硬膜悬吊、脑皮质烧灼处理较盲穿锥颅减少了硬膜外、下血肿概率，穿刺不成功或术中穿刺出血可以改为小骨窗显微血肿清除术，对于正常脑组织的干扰及损伤小，操作简便［7，8］。该研究证实:①钻孔引流术手术时间短、失血量少、平均住院时间短，利于普及，但是血肿平均清除率不及血肿清除术。②血肿量小、血肿形态规则患者往往颅内压不高，脑水肿轻微，钻孔引流术对患者影响小，术后反应轻，术后1 月GOS 评分好于术前。③临床分级越低患者多为血肿量小(25 ～40 ml)、GCS 评分高，选择改良微创血肿腔置管抽吸引流术手术时间短，创伤小，住院时间短。禁忌证:血肿不规则患者往往基底节区网织样血管出血，钻孔引流术盲穿会致周围出血增加，损伤重要血管造成脑梗塞，破坏基底节重要功能区造成功能损害加重，因此术后容易再出血，脑梗塞率、残疾率、死亡率高，预后差［9］。对于临床分级高、血肿量大患者，钻孔引流术在血肿平均清除率、术后并发症、术后1 月GOS 评分及术后6 月Barthel指数评分等方面存在不足，术后血肿清除率低，颅内压高，血肿释放毒性物质造成的间接伤害，使患者死亡率高，残疾率高［10］。

3.3 个体化治疗原则 ①根据临床分级选择手术方法:临床分级越低优选钻孔引流术，临床分级越高选择显微血肿清除术。②根据血肿量大小及形态选择手术方法:25 ～40 ml 且血肿形态规则优选钻孔引流，当血肿形态不规则时选择小骨窗显微血肿清除术;40 ～50 ml 无论血肿形态是否规则优选显微血肿清除术。③血肿破入脑室在上述个体化原则上选择合适手术方式+脑室钻孔引流术。

综上所述，基底节出血手术治疗关键是微创原则下如何根据不同的个体及病理过程设计不同术式，即真正实现基底节出血的个体化治疗［11］。固定、单一的手术方式无法达到最佳疗效，甚至人为增加创伤或加重病情。在临床工作中应结合患者实际病情，包括既往基础病史、脑出血评分标准(GCS、瞳孔改变、偏瘫、脑疝)、年龄、出血部位、出血时间、出血量、血肿形态、血肿是否破入脑室等进行综合分析判断，采取对患者最为有利的手术方式［12］，更有利于术后恢复及减少并发症，提高治愈率，减轻残疾率。

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