舒 燕，姜荣建，李其勇，孔 洪

(四川省医学科学院·四川省人民医院心内科，四川 成都610072)

近年多项研究证明，非甲状腺异常的全身性疾病可引起甲状腺功能的异常，这种改变称之为“正常甲状腺机能病态综合征”(euthyroid sick syndrome，ESS)。随着心血管疾病的发病率逐年上升，甲状腺功能异常与冠心病病变的关系越来越受到关注，目前多认为甲状腺功能减退是动脉粥样硬化的一个独立危险因素。本研究主要探讨冠心病急性心肌梗死患者甲状腺激素水平与心功能及冠脉病变的严重程度的关系，为冠心病的治疗和发病机制的研究提供进一步的线索。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009 年1 月至2011 年1 月在本院心内科住院的患者，排除器质性甲状腺疾病及急慢性肝肾疾病，均未服用过影响甲状腺功能的药物，经选择性冠状动脉造影证实至少有一支冠状动脉狭窄＞50%(单支病变22 例，多支病变42 例)，其临床表现、心电图及心肌酶学改变均符合急性心肌梗死的诊断标准(2007 年心肌梗死全球统一定义)。超声证实射血分数(EF)＞50%者36 例(冠心病非心力衰竭组)，其中女15 例，男21 例，年龄(56.1±8.4)岁;EF ＜50% 者28 例(冠心病心力衰竭组)，其中女12 例，男16 例，年龄(60.4±9.2)岁。对照组30例为本院同期经冠状动脉造影检查排除冠心病，心功能正常的患者，其中男20 例，女10 例，年龄(61.3±9.1)岁。组间性别、年龄差异无统计学意义。

1.2 方法 受检者均空腹12 h 后于清晨采集肘静脉血3 ml，离心分离血清，用放射免疫法测定四碘甲状腺原氨酸(TT4)、三碘甲状腺原氨酸(TT3)、游离甲状腺素(FT4)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、促甲状腺激素(TSH)和反三碘甲状腺原氨酸(rT3);全自动生化分析仪检测血脂水平(总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇);采用散射比浊法检测炎性标志物高敏C 反应蛋白(hs-CRP)。冠状动脉病变评价:采用Judkins 法常规投照体位进行冠状动脉造影，观察左主干、左前降支、左回旋支及右冠状动脉四根血管病变情况，任何一处狭窄程度超过50%定义为该支冠状动脉狭窄。48 h 内超声心动图(Acuson 128XP/10 型彩色多普勒超声)测定左室射血分数(LVEF)值。

1.3 统计学方法 使用SPSS 12.0 软件统计分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析或t检验;计数资料的组间比较采用χ2检验。相关性分析用Logistic 多元回归分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组甲状腺激素水平及hs-CRP 比较 如表1所示，与对照组和冠心病非心力衰竭组相比，冠心病心力衰竭组TT3、FT3 降低(P＜0.05，P＜0.01)，rT3 和hs-CRP 增高(P＜0.05，P＜0.01);3 组间TT4、FT4、TSH 水平差异无统计学意义(P＞0.05);冠心病非心衰组血清FT3 水平与对照组相比差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 3 组甲状腺激素水平及hs-CRP 比较

2.2 单支与多支病变组甲状腺激素水平比较 如表2 所示，与单支病变组比较，多支病变患者FT3 明显降低(P＜0.01)，rT3 和hs-CRP 增高(P＜0.05)，差异有统计学意义(P＜0.05);同时多支病变患者hs-CRP 较单支病变患者明显增高，差异有统计学意义(P＜0.01)。

表2 不同冠脉病变患者甲状腺激素水平及hs-CRP 比较

2.3 相关性分析 以冠状动脉造影结果多支冠状动脉病变为因变量，所有收集到的指标作为自变量拟合Logistic 回归模型。在校正了年龄、吸烟史、高血压、低密度脂蛋白、糖尿病、hs-CRP 后，结果显示FT3 水平下降是冠状动脉多支病变的独立相关因素，详见表3。

表3 影响冠脉病变的多因素Logistic 回归分析

3 讨论

近年来甲状腺功能异常与冠心病相关性日益受到关注，虽然结论有争议，但更多的研究显示，临床甲状腺功能减退(甲减)患者的冠心病发病率增高，而且亚临床甲减也是冠心病的独立危险因素［1］。国内外的研究证明，T3 下降的程度不仅反映了冠状动脉病变的轻重［1］，也是估计其预后的一项指标，FT3 降低可作为判定急性心肌梗死严重程度的敏感指标［2］。有学者［3，4］研究了冠心病危重患者血清T3下降幅度与疾病预后的关系，认为它们与疾病的严重程度相关联，并可用于观察这类患者的预后。Auer 等［5］研究显示，胸痛患者FT3 相对较低组的多支病变发生率更高，而且发现，FT3 与多支病变的关系较TSH 与之关系更密切。本研究中急性心肌梗死伴心力衰竭患者血清TT3、FT3 明显降低，rT3 增高，而T4、FT4 及TSH 无明显变化，此外，冠心病非心力衰竭组与对照组比较，血清甲状腺激素水平无明显差异。研究还发现，随着FT3 水平下降，hs-CRP 水平增高，冠状动脉病变严重程度加重，即使校正了心血管疾病的其他危险因素后，FT3 水平与冠状动脉病变严重程度的相关性仍然存在，病情越重，FT3 越低，这与前述国内外的研究结果一致。急性心肌梗死患者甲状腺激素水平变化的机制目前尚不十分清楚，其可能的原因为［6，7］:①机体在严重低氧血症、急性感染、酸碱平衡失调及营养障碍等状态下，5＇脱碘酶明显受抑，使T3 生成减少，rT3 转化障碍，造成血中T3 下降，rT3 增加;②由于组织缺氧使外周的T4 脱碘途径由5＇位转为5 位脱碘，使T3 生成减少和无活性的rT3 增多;③心功能不全时肾血流量下降使rT3 代谢清除率降低，从而导致rT3 增高;④应激状态使儿茶酚胺、糖皮质激素和皮质醇分泌增加，抑制T4 转为T3。⑤AMI 时T3 的清除率增加，导致血中T3 水平降低，合并心力衰竭时长期组织缺氧，胃肠道淤血，进食少，营养物质缺乏导致甲状腺激素合成代谢障碍;⑥缺氧、酸中毒、心肌损害时组织细胞T3 受体上调，T3 在组织中的利用增加，需积聚更多的T3 以维持组织代谢需要，从而使血T3 浓度下降。

急性心肌梗死发生后，一方面FT3 水平会随病情的加重而降低;另一方面，FT3 水平的下降则会加剧心脏病情的恶化。一项前瞻性研究［8］显示，发生心脏骤停的心肌梗死患者血清T3、FT3 水平显著低于无并发症的心肌梗死患者或健康对照组，而三组间血清T4、FT4 及TSH 水平差异无统计学意义。此外，心脏骤停时间长的患者较之相对短的患者，血清T3、FT3、T4、FT4 及TSH 更低，存活者的血清甲状腺激素水平在2 个月内可恢复正常。甲状腺激素对心脏及血管系统有益作用主要表现在:①正性肌力作用，增加心脏的收缩及舒张功能;②降低外周血管阻力;③增加心脏搏出量，降低心房纤颤的发生率。但在心肌梗死患者发生心力衰竭是否需要甲状腺激素替代治疗目前仍有争议，多数学者认为心力衰竭患者低T3 是继发性的、暂时的改变，与其他神经体液变化一样是机体的应激反应，随着心力衰竭的纠正可自然恢复。

近年研究提示，炎症反应既可促进冠状动脉粥样硬化的发生，又可导致冠状动脉血栓形成甚至闭塞，冠状动脉粥样硬化斑块中的炎症反应在急性冠状动脉血栓形成中起着关键作用，同时炎症反应的激活可能是导致斑块不稳定的重要因素，炎症在冠心病的发生、发展过程中起着重要作用。CRP 作为某些炎症的反应蛋白，可直接影响动脉粥样硬化的发生和发展，并预测心血管疾病发生心脏事件的危险性［9～11］。大量基础和临床研究［12，13］表明，作为炎性标志物的hs-CRP 已被证实是不稳定性心绞痛、急性心肌梗死近期预后的重要预测因子。有学者认为，冠心病ESS 的血清T3、rT3 变化与细胞因子(IL-1、IL-6、TNF-α、干扰素γ 等)的释放增多有关［14，15］。本研究发现随着FT3 下降，rT3、hs-CRP 增高，冠状动脉病变程度加重，心脏功能亦呈下降趋势。这也说明了hs-CRP、rT3 与FT3 水平会随着心脏病变严重程度不同而发生变化。急性心肌梗死患者CRP 可刺激单核细胞释放IL-6、TNF-α 等炎症因子，现已被证实［16，17］。由此推测，CRP 可能通过刺激单核细胞释放IL-6、TNF-α 等细胞因子，间接影响血清FT3、rT3 的浓度。这与本研究结果一致。

总之，本研究结果显示，急性心肌梗死患者的甲状腺激素水平在心功能不全时会有改变TT3，FT3降低，rT3 升高，且FT3 水平与冠状动脉病变严重程度相关，提示对于急性心肌梗死患者，TT3、FT3 、rT3水平可用于评估冠状动脉病变严重程度，从而对心肌梗死患者的治疗和病情的评估提供指导作用。急性心肌梗死患者hs-CRP 升高，反映炎症在急性心肌梗死患者的发生、发展过程中发挥一定的作用。

［1］Rodrigo CP，Gilberto PC，Claudia CE，et al.Thyroid hormone profile in acute cornary syndromes［J］.Arq Bras Cardiol，2006，87:688-694.

［2］黄家胜.急性心肌梗死治疗前后甲状腺激素变化与心功能的关系［J］.实用全科医学，2006，4(5):517-518.

［3］Singh S，Duggal J，Molnar J，et al.Impact of subclinical thyroid disorders on coronary heart disease，cardiovascular and all cause mortalit y:A meta-analysis［J］.Int J Cardiol，2008，28:125(1):41-48.

［4］Telkova IL，Tepliakov AT. Changes of thyroid hormone levels in the progression of coronary arteriosclerosis ［J］. Klin Med(Mos k)，2004，82:29-34.

［5］Auer J，Berent R，Weber T，et al.Thyroid function is associated with presence and severity of atherosclerosis［J］. Clin Cardiol，2003，26(12):569-573.

［6］Feldt Rasmussen U. Treatment of hypothyroidism in elderly patients and in patients with cardiac disease［J］.Thyroid，2007，17(7):619-624.

［7］Pantos C，Mourouzis I，Xinaris C，et al. Time-dependent changes in the expression of hormone receptor alpha 1 in the myocardium after acute myocardial infarction :Possible implications in cardiac remodeling［J］.Eur J Endocrinol，2007，156(4):415-424.

［8］Iltumur K，Olmez G，Ariturk Z，et al. Clinical investigation:thyroid function test abnormalities in cardiac arrest associated with acute coronary syndrome［J］.Crit Care，2005，9(4):416-424.

［9］李刚，李杰，陶剑虹，等.C 反应蛋白与冠状动脉分叉病变支架术中相关侧支受压关系探讨［J］.实用医院临床杂志，2008，5(3):41-42.

［10］Mueller C，Buetter HJ，Hodgson JM，et al. Inflammatory and longterm mortality after non-ST-elevation acute coronary syndrome treated witha very early invasive strategy in 1042 consecutive patients［J］.Circulation，2002，105:1412-1415.

［11］Chew DP，Bhatt DL，Robbins MA，et al.Incremental prognostic value of elevated baseline C-reactive protein among established markers of risk in percutaneous coronary intervention ［J］. Circulation，2001，104:992-997.

［12］李建军.C 反应蛋白:动脉粥样硬化的标志物还是兼具致病作用［J］.中国循环杂志，2009，24(4):241-243.

［13］刘蓉，杨跃进，乔树宾，等.高敏C 反应蛋白对急性ST 段抬高型心肌梗死患者近期预后的预测价值［J］.中国循环杂志，2011，26(1):19-22.

［14］Lee WY，Suh JY，Kim SW，et al.Circulating IL-8 and IL-10 in euthyroid sick syndromes following bone marrow transplantation［J］.Korean Med Sci，2002，17:755-760.

［15］Nagaya T，Fujioda M，Otsuka G，et al. A potential role of activated NFKB in the pathogenesis of enthyroid sick syndrome［J］. Clin Invest，2000，106:393-402.

［16］Verma S，Li SH，Badiwala MV，et al.Endothelin antagonism and interleukin-6 inhibition attenuate the proatherogenic effects of C-reactive protein［J］.Circulation，2002，105:1890-1896.

［17］Verma S，Wang CH，Li SH，et al. A self-fulfilling prophecy:C-reactive protein attenuates nitric oxide production and inhibits angiogenesis［J］.Circulation，2002，106:913-919.