骆 娟，蒋 虹，李茂军，梁小明，邹福兰，陈昌辉

(四川省医学科学院·四川省人民医院儿科，四川 成都610072)

新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)，又称肺透明膜病，是由于形态和功能上不成熟的肺分泌的表面活性物质(pulmonary surfactant，PS)缺乏所致，病理组织学上以嗜伊红透明膜和肺不张为特征，临床上以生后不久出现呼吸窘迫并进行性加重为突出表现的肺部疾病。NRDS 早期病死率高，占早产儿死亡的50% ～70%［1］，是早产儿常见的危重病。欧洲2010 年颁布的NRDS 防治指南显示，NRDS 在早产儿中的发病率，胎龄30 ～31 周为52%，28 ～29 周为74%，26 ～27 周为88%，23 ～25 周高达91%。机械通气和PS替代疗法，是治疗NRDS 的主要方法［2］。目前，PS作为NRDS 的特效治疗手段，在国内外已得到广泛应用，现临床更强调预防性用药［2，3］。本研究通过分析不同方法治疗NRDS 早产儿的结果，探讨预防使用PS 对NRDS 的发病、疗效及预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院新生儿监护室2009 年10 月至2012 年10 月收治的早产儿病例95 例。入选标准:①胎龄为28 ～34 周;②早产适于胎龄儿;③四川省医学科学院·四川省人民医院产科出生。符合《实用新生儿学》第4 版NRDS 诊断标准［4］。排除标准:①严重先天性疾病，如复杂型先天性心脏病、膈疝、中枢神经系统先天性畸形等;②遗传代谢性疾病，如苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能低下和糖尿病等;③重度窒息儿。向患儿家长说明PS 的作用及相关事项以后，按照家长的知情同意和使用PS 的意见，将患儿分为观察治疗组和预防使用组。观察治疗组45 例，住院后临床观察，待出现典型表现可确诊为NRDS 时才使用PS，若未出现典型临床表现，则不使用PS;预防使用组50 例，全部病例在入院后30 分钟内，无论有无NRDS 的临床表现，均使用PS。两组患儿在性别、胎龄、体重、有无使用促胎肺成熟药、是否剖宫产等方面比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 治疗方法 两组患儿均给予保暖、通畅呼吸道、吸氧、呼吸机辅助呼吸、控制感染、防治出血等常规治疗。所有确定需要使用PS 的患儿按分组实施的要求给予猪肺磷脂注射液(固尔苏，意大利凯西制药公司制造，进口药品注册标准:JX20030079，进口药品注册证号H20080428)。使用方法:一次性给予固尔苏100 mg/kg。在吸净气道分泌物后，用无菌注射器吸取已复温至37 ℃左右的药液，气管插管下气管内滴入，每次滴入后气囊加压通气5 min，使药液在肺内均匀分布，6 小时内暂停气管内吸痰及翻身、拍背。

1.3 观察指标 ①NRDS 发生率;②生后24 小时内的胸片，胸片分级参照《实用新生儿学》(第4 版)NRDS 胸片分级标准［4］;③辅助呼吸时间;④合并症，包括肺动脉高压、动脉导管未闭、肺部感染、肺出血、颅内出血、支气管肺发育不良等;⑤病死率。

1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0 软件进行数据处理。计量资料先进行正态性检验，数据呈正态分布时，以均数±标准差表示;数据呈非正态分布时，用中位数(四分位间距)表示。两样本均数比较采用t检验;计数资料进行χ2检验，当n≥40 且1≤T＜5 时采用校正的χ2值;当n＜40 时采用Fisher＇s 确切概率法。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组NRDS 发生率、并发症及病死率比较预防使用组NRDS 发生率明显低于观察治疗组，差异有统计学意义(P＜0.05)，两组并发症发生率和病死率差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组NRDS 发病情况、并发症、病死情况的比较 ［n(%)］

2.2 患儿生后24 小时内胸片分级比较 预防使用组的确诊病例与观察治疗组的确诊病例24 小时内胸片分级总体构成比差异有统计学意义(χ2=11.79，P=0.005)。胸片Ⅱ级、Ⅳ级构成比差异无统计学意义(P＞0.05);胸片Ⅰ级和Ⅲ级构成比差异有统计学意义(P＜0.05)，提示预防使用组的确诊病例较观察治疗组的确诊病例胸片分级低、病情轻，见表2。

表2 两组胸部X 射线片分级比较 ［n(%)］

2.3 辅助呼吸时间比较 预防使用组患儿辅助呼吸时间(37.06±15.26)h，观察治疗组患儿辅助呼吸时间(68.5±10.16)h，差异有统计学意义(t=11.93，P＜0.05)，预防使用组的辅助呼吸时间较观察治疗组短。

3 讨论

PS 具有降低肺泡表面张力、促进内源性PS 的合成和分泌、保护肺泡上皮细胞并促进其再生、增强肺的免疫防御等功能［5］。研究发现［6］，PS 形成的蛋白网络层还能够促进氧的扩散，利于液气层面的氧合作用及营养物质的交换。PS 不足或结构不成熟，可导致患儿肺顺应性降低、肺泡通气量不足，发生低氧、二氧化碳潴留、代谢性酸中毒等，诱发严重肺不张或肺透明膜形成，发生呼吸衰竭，危及患儿生命［7］。因此，预防本病的发生尤其重要。

NRDS 主要发生在生后6 ～12 h，早期预防性给予PS 能避免更多的肺泡萎陷，减少由于肺泡萎陷-再复张造成的肺损伤及PS 灭活［8，9］。发病后漏出到肺泡的蛋白质成分对外源性PS 具有抑制作用，延迟使用将导致疗效降低。相对于发病后治疗性给药，早期预防使用PS 能减少气漏发生［10］;对大于30 周的早产儿能减少支气管肺发育不良(BPD)的发病率［11］。2010 年欧洲NRDS 指南建议，对胎龄26 周以下的早产儿均应在出生15 分钟内预防性应用PS［2］。因此，主张早期使用PS，最好在尚未发病前从气管内滴入，同时在此基础上重视综合治疗措施，加强消毒隔离管理，能够显著降低NRDS 的发病率和严重程度，减少死亡。有文献显示，生后即气管内给予一次100 mg/kg 的PS，NRDS 的发病率降为16.67%，较不用PS 减少了1/3 ～1/2［12］。

本组结果表明，高危早产儿出生后30 min 内预防使用PS 能明显降低NRDS 发生率，即使发病其胸片分级也以轻型为主，辅助呼吸时间短;但相对于发病后才使用PS 治疗，并不能降低NRDS 的并发症的发生率及病死率。动态X 射线胸片的观察，有助于早期对NRDS 的诊断、鉴别诊断、病情判定及治疗效果的评价，但由于家长对诊疗的认知不足及医疗条件限制等原因，导致缺乏系统的胸片比较是本研究的遗憾之一，也是我们以后工作中需要改进之处。本研究中，发病前使用PS 预防与观察确诊后才使用PS 比较，并发症发生率和病死率差异没有统计学意义，可能与其受多因素影响有关。预防使用组在生后30 分钟内使用PS，NRDS 的发病率(38%)高于文献报道生后15 分钟内使用PS 的NRDS 发病率(16.67%)［12］，可能为PS 使用延迟所致。近年有研究发现［13］，胎兔羊膜腔内注射PS 对胎肺的发育有促进作用，提示PS 对NRDS 的预防作用甚至可以提前到产前。所以尽快完善相关工作，争取尽早对高危新生儿预防使用PS 是我们努力的方向。

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