冯璇璘，梁宗安，董 芸，周 平，王建东，邓 磊，李 依，苏明华

(1.四川大学华西医院呼吸科，四川 成都610041;2.四川省医学科学院·四川省人民医院EICU，四川 成都610072)

机械通气患者脱机失败会导致一系列临床并发症和病死率的增加。多种因素均可能导致脱机失败，其中脱机过程中患者心功能不全引起的肺水肿是常见原因之一［1，2］。及早、准确地预测和判断患者心功能不全可能导致的肺水肿，通过利尿和扩血管等治疗就可能避免脱机失败［3］。心功能不全的机械通气患者，由于脱机过程中回心血量的增多导致肺血管静水压增高，使得肺血管内液体移向肺间质。当“外漏”液体足够量时，就会引起血管内血红蛋白等变化。本研究旨在探讨脱机前血红蛋白浓度变化对机械通气患者撤机结果的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012 年1 月至2013 年1 月四川省人民医院急诊ICU 收治的机械通气患者。病例纳入标准:①经口气管插管接呼吸机辅助通气24 小时以上;②导致机械通气的原发疾病好转或去除，无新发疾 病;③PaO2/FiO2≥200 mmHg;PEEP ≤5 cmH2O;PaO2≥60 mmHg 且FiO2≤40% ～50%;pH≥7.25;④不需要血管活性药或只需要小剂量的血管活性药物［多巴胺或多巴酚丁胺＜5 ～10 μg/(kg·min)］;⑤有自主呼吸能力、有咳嗽反射［4］。排除标准:①气管切开患者;②年龄＜18 岁、妊娠、肿瘤终末期;③严重心、肝、肾等脏器功能衰竭者。

1.2 试验方法 符合上述纳入标准而无排除标准的患者，记录其一般资料，留取动脉血，测定血红蛋白浓度(使用Sysmex XE-2100，采用电阻法测定)。开始SBT，所有患者均采用压力支持通气(PSV)，逐渐降低压力支持水平至5 ～10 cmH2O，SBT 至少进行30 分钟。记录患者一般资料，同时第二次留取动脉血标本，测定SBT 后血红蛋白浓度。若SBT 成功则脱机拔管并跟踪48 小时内患者病情变化;若SBT失败，则以原模式重新接呼吸机辅助通气。以患者SBT 失败或拔管后48 小时内再次气管插管或进行无创呼吸机通气者为脱机失败。Hb 变化率=(SBT前Hb 浓度-SBT 后Hb 浓度)/ SBT 前Hb 浓度×100%。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0 软件进行统计学分析。计量资料以均值±标准差表示，组间差异性检验采用独立两样本t检验。绘制ROC 曲线评价血红蛋白变化量对脱机成功的预测价值，并以曲线下面积及敏感性和特异性表示。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 试验期间共有335 例患者纳入研究，其中脱机成功者247 例，脱机失败者88 例，首次脱机失败率为27.1%。入组患者的基本特征见表1。

表1 入组患者基本特征

2.2 SBT 前后血红蛋白浓度变化 如表2 所示，SBT 前脱机成功组和失败组患者血红蛋白浓度差异无统计学意义，而SBT 后失败组患者的血红蛋白浓度高于成功组;失败组SBT 前后血红蛋白浓度的变化高于成功组。

表2 SBT 前后脱机成功组与失败组容量反应性比较

2.3 脱机前血红蛋白浓度对脱机结果的预测 以脱机前SBT 前后血红蛋白的浓度选择不同预测阈值的灵敏度和特异度值绘制ROC 曲线(图1)。结果显示:血红蛋白浓度变化率大于8.3%预测脱机成功的敏感性为85.6%，特异性为80.8%，ROC 曲线下面积(AUC)最大，为0.831。

图1 脱机前血红蛋白浓度预测脱机结果的ROC 曲线

3 讨论

脱机是重症患者机械通气的最终环节，而患者的心功能又会直接影响其脱机结果。临床上已有多种指标用于脱机前机械通气患者心功能的评估，本试验研究结果显示，SBT 前后血红蛋白浓度变化可以预测机械通气患者能否脱机成功。

血红蛋白浓度变化与脱机过程中患者的病理生理改变有关。脱机过程中最大的改变就是正压通气停止后胸腔负压的增大，而胸腔负压增大又会引起回心血量以及左心后负荷的明显增加，最终引起左心室充盈压增高，上述现象在心功能不全的患者中尤为明显。左心室充盈压的增高必然会引起肺血管静水压增加，低张性液体很容易从血管腔转移到血管外的肺间质，导致静水压性肺水肿，这也是导致机械通气患者脱机失败的常见原因之一。若肺血管腔内液体的“外漏”达到一定的量，自然会引起血管腔内血液的浓缩，从而引起血红蛋白浓度发生变化［5，6］。可见，血红蛋白浓度的动态监测可以判断患者是否存在心功能不全引起的肺水肿，从而预测其脱机结果。本研究结果显示，SBT 前，脱机成功组和失败组两组患者的基础特征相似，血红蛋白浓度均值无明显差异，而SBT 结束时失败组患者血红蛋白的浓度明显高于成功组，SBT 前后失败组血红蛋白浓度的变化大于成功组。利用ROC 曲线做SBT前后的血红蛋白浓度的变化对其撤机结果的预测性，其最佳临界值为8.3%，敏感性为85.6%，特异性为80.8%，ROC 曲线下面积为0.831。

如前所述，静水压性肺水肿引起血红蛋白浓度的变化与左心室充盈压密切相关。尽管18 mmHg一直被认为是经典的临界值［7］，但是目前尚无明确的研究证实到底多高的肺动脉嵌顿压(PAWP)可以引起静水压性肺水肿。然而，多项研究证实［8～10］，脱机失败的机械通气患者在脱机过程中PAWP 明显增高，其中Teboul 等研究显示，合并慢性阻塞性肺疾病和心功能不全的脱机失败患者脱机后，PAWP 从8 mmHg 升高到25 mmHg［3］。另外，肺水/血浆蛋白比值(EF/PL)小于0.65 也提示心源性肺水肿的存在，提示可能出现撤机失败［11］。PAWP 的增高与肺水“外漏”引起血红蛋白浓度的增加同为脱机过程的病理生理变化，也更进一步证实了脱机过程中血红蛋白浓度变化可以预测机械通气患者的脱机结果。

综上所述，本研究证实脱机前SBT 前后的血红蛋白浓度变化可以判断机械通气患者是否存在心源性肺水肿，从而预测其脱机成败。

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