肖 敏，刘冰琪，万 勇

(川北医学院附属医院重症医学科，四川 南充637000)

对于重症医学科(ICU)中机械通气的患者来说，镇静镇痛是一种非常重要的治疗手段。常规的镇静治疗对呼吸功能抑制较大，容易造成脱机困难。右美托咪定(dexmedetomodine)为一种新型的高选择性α2肾上素能受体激动剂，具有镇静、催眠、抗焦虑、麻醉、抑制交感活性等作用，并且对呼吸没有抑制［1，2］。我院对右美托咪定应用于ICU 机械通气患者镇静的疗效进行了对比观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013 年4 ～11 月我院ICU 收住的机械通气、需要镇静治疗的大于16 岁患者40例，排除意识障碍、休克、严重肝肾功能不全、心动过缓者。按照随机数字表法分为右美托咪定组和咪达唑仑组各20 例。其中慢性阻塞性肺部疾病伴呼吸衰竭9 例，重症哮喘2 例，重症肺炎14 例，重症急性胰腺炎4 例，外伤所致呼吸衰竭8 例，其他原因所致呼吸衰竭3 例。两组年龄、性别及APACHE II 评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

1.2 方法 用微泵泵注镇静药物。右美托咪定组:将右美托咪定200 μg 加入生理盐水48 ml，稀释为4 μg/ml，以负荷剂量1 μg/kg 泵入，10 分钟后以0.2～0.7 μg/kg 维持。咪达唑仑组:给予咪达唑仑负荷剂量0.06 mg/kg 后以0.04 ～0.20 mg/(kg·h)维持。两组患者均给予芬太尼持续泵入镇痛。

表1 两组机械通气患者基本资料比较

1.3 观察指标 ①采用Richmond 躁动镇静评分(Richmond agitation-sedation scale，RASS)对镇静效果进行客观评估。RASS 评分:+4 分即患者处于好斗状态，表现为好斗，剧烈活动，对工作人员有紧急危险;+3 分即患者非常躁动，表现为拉动或拔除管道或导管，具有攻击性;+2 分即患者躁动，有频繁的无目的运动，与呼吸机对抗;+1 分即患者不安，表现为焦虑不安，但运动缺乏攻击性或力量;0 分即患者处于警觉和安静状态;-1 分即患者处于昏睡状态，不能完全警觉，对声音刺激睁眼，且眼接触＞10 s;-2分为轻度镇静，对声音刺激有睁眼，短暂的清醒和眼接触＜10 s;-3 分为中度镇静，运动或对声音刺激有睁眼动作，但是无眼接触;-4 分为深度镇静，对声音无反应，但对身体刺激有运动或睁眼。本次研究满意镇静水平为-1 ～0 分。②观察两组血流动力学指标、镇静起效时间、停药后苏醒时间、机械通气时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0 统计学软件进行数据处理。计量资料用均数±标准差表示，两组间比较采用t检验，计数资料比较用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 镇静效果比较 右美托咪定及咪达唑仑两组所有病例均达到满意的镇静效果，达到满意镇静效果的时间分别为(33.6±5.7)分钟和(29.8±4.9)分钟，差异无统计学意义。

2.2 停药后苏醒时间及机械通气时间比较 右美托咪定组停药后苏醒时间及机械通气时间短于咪达唑仑组(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者苏醒时间及机械通气时间比较

2.3 镇静前后血流动力学指标比较 两组镇静后心率均明显下降，镇静前后比较差异有统计学意义(P＜0.05)。右美托咪定组镇静后平均动脉压及心率明显低于咪达唑仑组(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者镇静前后血流动力学指标比较

3 讨论

ICU 病房中的患者由于有创操作、各种插管、对疾病预后的担忧、对死亡的恐惧、外界长时间声光刺激以及睡眠剥夺等因素使其处于强烈的应激环境中，其中，气管插管是最强烈的伤害性刺激［3］。国内及国外指南均推荐对机械通气患者使用镇痛镇静治疗。ICU 中常用的镇静剂包括丙泊酚、咪达唑仑［4］，这两者均可以提供足够的镇静深度，但也容易引起呼吸抑制、过度镇静，从而导致机械通气时间延长、增加呼吸机相关性肺炎的发生率等不良影响［5］。

右美托咪定于1999 年被美国FDA 批准用于呼吸机辅助通气患者的镇静治疗。该药物作为高选择性α2肾上素能受体激动剂，起效快，半衰期短，能使患者处于自然睡眠状态，镇静的同时也可保持清醒，同时它对呼吸无抑制作用，对血流动力学影响小，近年来逐渐应用于ICU 危重患者的镇静治疗［6］。本研究结果显示，右美托咪定具有与咪达唑仑相似的达到目标镇静水平的起效速度，且右美托咪定停药后苏醒时间及机械通气时间较咪达唑仑短。这一特点对于机械通气患者是非常有利的。右美托咪定具有“清醒镇静”的效果，也就是说能够维持患者在较浅的镇静水平，而且能迅速从镇静状态中恢复，并能较好地保持患者的自主呼吸，有助于适当锻炼呼吸肌，避免呼吸肌依赖，从而减少机械通气时间，这可能是右美托咪定优于咪达唑仑的原因之一。适度镇静可以缩短患者机械通气时间，但在右美托咪定与常规镇静剂对比研究中是否更有优势各家报道不一［5～11］，这可能跟不同研究中病种及病情轻重程度不同有关。

ICU 中机械通气的患者处于应激状态时心率、血压明显升高，且此类患者多并发有多脏器功能障碍综合征，如果心率持续增快有诱发心衰的可能，血压持续升高可能出现脑血管意外等风险。本研究显示右美托咪定比咪达唑仑更能将心率及血压控制在一个较为理想的水平，除与其本身镇静的作用有关外，还与其另外一个因素有关:通过激活α2肾上腺素能受体抑制去甲肾上腺素的释放，从而使血液中的儿茶酚胺浓度降低、迷走活性增强［12］。右美托咪定通过激活α2肾上腺素能受体，还可以产生与阿片类药物的协同作用［13］，从而减少镇痛药物的用量，降低对呼吸循环的影响。右美托咪定镇静比传统的苯二氮卓类药物更有优势，关于其优缺点需在临床实践中进一步体会和观察。

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