李培玉，杨 光，向 芮，张 兰

(四川省骨科医院麻醉科，四川 成都610041)

随着近年来麻醉技术的发展，连续神经阻滞正逐渐成为术后镇痛的主流技术，尤其对于骨科手术的术后镇痛和功能锻炼更是发挥着重要的作用［1］。然而，连续神经阻滞穿刺需要在患者的清醒配合并借助神经刺激器的引导下完成，操作需要一定时间，同时因为疼痛、体位变动、电流刺激、以及患者对于麻醉手术的恐惧等因素，往往会给患者留下痛苦的记忆，还有可能增加穿刺难度和时间，甚至导致穿刺失败。以上问题主要是由于面对手术和麻醉，大多数患者都会因为陌生和恐惧而产生一定的心理压力，而对患者实施心理干预，不仅能分散患者的注意力，更能减轻其焦虑感和疼痛感，增强药物的药效学效用。本研究意在对将要实施经腋路连续臂丛神经阻滞操作的患者进行心理干预，观察其对操作的影响，以便在临床中推广使用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经医院伦理委员会批准，纳入我院2013 年2 ～7 月间ASAⅠ～Ⅱ级，拟行经腋路臂丛连续神经阻滞非陈旧性骨折患者48 例，年龄18 ～60 岁，性别、体重不限，按随机数字表法分为对照组(A 组)和干预组(B 组)，每组24 例。A 组男15 例，女9 例，年龄(40.6±17.8)岁，体重(56.7±11.9)Kg;B 组男14 例，女10 例，年龄(43.0±15.5)岁，体重(57.1±15.6)Kg。排除穿刺部位感染、局麻药过敏、患有心理疾病、听力、语言、理解能力异常以及心律失常、严重高血压和既往有神经阻滞经历的患者。两组患者一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法 A 组采用常规处理方式，手术前一天常规访视，询问病史，告知风险，解答疑问，签署同意书，患者进入手术室后常规提醒注意事项并嘱患者配合操作。B 组在常规处理的基础上增加心理干预，手术前一天访视由指定的同一名麻醉医生详细向患者介绍麻醉全过程、连续神经阻滞的优点、神经刺激器的工作原理、操作时可能遇到的疼痛或不适;重点让其了解麻醉医生和手术医生的技术水平，确保手术是在完全无痛和睡眠下进行的，同时要实事求是，让患者了解手术麻醉可能存在的风险和并发症，干预内容深入浅出，让患者既知道麻醉手术的安全舒适性，也要理解其存在一定的风险和不适。最后还要解答患者提出的各种疑虑，使用鼓励性语言，消除患者紧张、焦虑和害怕的情绪，取得患者的信赖，以最佳的状态接受麻醉手术。心理干预以交谈、图片和发放麻醉前须知卡等方式进行，时间不少于30 分钟。患者进入手术室由术前访视的麻醉医生与患者边交谈边连接常规心电监护(无创血压、脉搏氧饱和度、心电图)，同时为患者滚动播放《春江花月夜》《回家》《茉莉花》《梁祝》和《二泉映月》五首CD 音乐，采用外置型音响播放，音量为35 ～40分贝。再次告知患者麻醉操作中可能出现的不适感觉，为减轻患者的紧张、焦虑心情，指导患者行深呼吸、全身放松训练等。麻醉操作时也可视情况与患者交谈，操作的关键步骤要提前告知患者，比如消毒、穿刺、神经刺激、注药等，使患者有一定的心理准备，避免突然刺激造成心理的紧张和情绪波动。

1.3 麻醉操作 神经刺激器引导的经腋路连续臂丛神经穿刺置管的操作均由同一名操作熟练的麻醉医生实施。患者平卧去枕(操作开始)，患肢外展90°，屈肢90°，手背贴床且靠近头部行军礼状，完全显露腋窝，常规消毒，铺无菌巾。在腋窝处摸到腋动脉搏动，取动脉搏动最高点动脉上方为穿刺点，首先用1%利多卡因在穿刺点周围做皮下浸润麻醉，然后采用神经刺激仪(贝朗，德国)辅助定位，初始电流设为1.0 mA，连续神经阻滞套件(18 g ×50 mm，贝朗，德国)以30°角向腋窝顶部缓慢进针，当电流减小到0.3 ～0.4 mA 仍可观察到正中神经或桡神经支配区域存在肌颤时认为位置正确，注入0.2%罗哌卡因30 ml 后留置导管5 ～8 cm，最后建立皮下隧道，并以无菌纱布和薄膜妥善固定导管后即操作结束。

1.4 观察指标 指定一名麻醉护士观察并记录患者手术当日晨起(T0)、进入手术室(T1)、开始操作(T2)、开始穿刺(T3)和操作结束(T4)4 个时间点患者的心率(HR)和平均动脉压(MAP);记录操作总时间、操作失败(能配合完成所有操作步骤的患者认为操作成功，否则记为操作失败)的患者及原因、操作过程中和术后出现并发症和不良反应以及患者满意度评分(1 ～5 分分别代表极差、差、一般、好、极好)。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计学软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，HR 和MAP采用重复测量数据的方差分析，组间比较采用独立样本t检验;计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各操作时点HR 和MAP 的比较 B组各时点HR 和MAP 相比较差异无统计学意义(P＞0.05)。A 组患者进入手术室后各时点HR、MAP均不同程度升高，T2和T3时点最明显(P＜0.05)，详见表1。

2.2 两组操作总时间以及患者满意度的比较 A组连续神经阻滞操作时间长于B 组(P＜0.05)，患者满意度评分(3.9±1.1)低于B(4.7±0.6)组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

2.3 两组操作成功率、不良反应和并发症的比较两组均未见不良反应。A 组患者有2 例误伤血管，与B 组比较差异无统计学意义。B 组患者操作成功率100%;A 组则有1 例患者因穿刺过程中过度紧张，不能配合操作导致穿刺失败，但两组相比差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

对于患者来说，为了治疗疾病不得不面对陌生的麻醉和手术，尤其是在连续神经阻滞操作时，因为要清醒地接受较长时间的操作以及对于麻醉的无知和恐惧等，往往会出现不同程度的应激反应，这是患者心理反应与麻醉手术的生理干扰共同导致的一种心理和生理综合征。临床上主要表现为血压的增高和心率的增快等［2，3］。应激反应对术中术后不良反应和重大并发症的发生起着重要作用。因此，对围手术期的患者进行心理干预已引起临床工作者的重视，成为外科治疗的重要手段［4］。

表1 两组各操作时点HR 和MAP 的比较

表2 两组穿刺总时间及满意度比较

术前访视是一项专业性较强的工作，若访视者忽视患者心理需求，言辞不当，解释不清等会对患者的精神状况产生负面影响，妨碍后继医疗工作［5］。我们选择经验丰富且沟通能力优秀的麻醉医生进行心理干预，取得患者信任的同时使其详细了解将要面临的麻醉和手术，以消除其紧张情绪和应激反应，同时在患者进入手术室后为其播放预先准备的音乐。有研究发现，音乐治疗可以减轻患者手术中的疼痛，降低因手术造成的应激反应［6～8］，并且每分钟60 ～70 拍的乐曲可以“诱导”患者的心率逐渐趋于平稳，抑制因应激造成的心率和血压的升高［9］，这正是本研究中所选取音乐的节拍范围。

本研究中B 组结果表明经过心理干预患者在各观察时间点的MAP 和HR 均无明显变化，而A 组患者在进入手术室以后各观察时间点MAP 和HR均不同程度升高，尤其在T3和T4两个时间点升高更加明显，这可能是因为开始穿刺所导致疼痛的生理因素增加所致，B 组T3点观察指标的升高也可证明，故在今后的操作中在此时间点操作时，应重点设法减轻患者的生理因素和心理因素所致的应激反应。此外通过心理干预，B 组的穿刺时间明显减少，这是因为该组患者对整个操作过程和操作中可能产生的疼痛和不适等情况已经详细了解，加上音乐治疗的作用，在整个操作过程中都可以很好地配合且并未出现任何抵触情绪，这就使其操作可以顺利进行。而A 组患者在操作过程中却常常因为部分患者的过度紧张、抵触等因素使操作中断，更有1 例患者因不能忍受而坚决要求终止操作而致操作失败。B 组患者满意度明显高于A 组，5 分者占77.8%;A组患者5 分(占37%)和3 分有(33.3%)最多，两组操作成功的患者无2 分和1 分的评价(A 组操作失败的患者评1 分)，这是因为由于个体化差异，部分心理素质较差的患者对本研究的麻醉操作即使麻醉效果优异也不能完全满意。另外，A 组有两名患者因为紧张、疼痛等，在穿刺时出现躲避性动作导致误伤血管，而B 组则未出现相关并发症，此数据虽无统计学意义但是也一定程度上说明，有效的心理干预可以减少连续神经阻滞操作时的并发症。

综上所述，对于将要进行连续神经阻滞的患者，麻醉前良好的心理干预可以有效地减轻患者应激反应的发生，加快操作时间，增加患者的满意度，使这项先进的麻醉技术更加有效地用于临床。

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