陈 伟，李 卫，谢东武，饶 清，王 健

(四川省绵阳市中心医院麻醉科，四川 绵阳621000)

老年胃癌患者不仅存在老龄引起的生理机能下降，而且疾病本身可引起严重的营养不良、内环境紊乱及器官功能不全，故围术期镇痛有其特殊性［1］。自2012 年1 月开始，我们将帕瑞昔布钠应用于老年胃癌根治术围术期多模式镇痛，取得良好临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012 年1 月至2013 年10 月在我院拟行胃癌根治术的患者40 例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄60 ～75 岁，体重≥50 kg。采用随机数字表法分为多模式镇痛组(M 组)和单纯术后镇痛组(P 组)各20 例。所有入选患者均无严重心肺功能不全，无阿片类药物成瘾史，无相关药物过敏史。两组患者的性别、年龄、体重及手术时间等一般情况组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 麻醉方法 两组患者均常规禁食8 小时，禁饮4 小时。在手术室等候区建立静脉通道，输注乳酸钠林格注射液5 ～10 ml/min。入室后进行无创生命体征监测，面罩吸氧5L/min。麻醉诱导:依次静脉缓慢注射咪达唑仑0.02 mg/kg、丙泊酚0.5 ～2 mg/kg、舒芬太尼0.2 ～0.5 μg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.15 ～0.3 mg/kg，肌肉松弛后进行气管插管。插管成功后接麻醉机行控制通气，呼吸频率12 次/分，潮气量6 ～10 ml/kg，维持呼吸末二氧化碳分压(Pet-CO2)30 ～35 mmHg。麻醉维持:七氟烷1% ～3%吸入，丙泊酚3 ～6 mg/(kg·h)静脉泵注，根据手术进程间断静脉注射舒芬太尼0.1 ～0.3 μg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.1 ～0.2 mg/kg。

1.3 镇痛方法 M 组患者手术切皮前30 min 静脉注射帕瑞昔布钠40 mg(以0.9%氯化钠注射液溶解至2 ml)，12 h 后静脉注射以同样方式溶解的帕瑞昔布钠40 mg;手术结束后同时行进行PCA，配制为舒芬太尼150 μg+0.9%氯化钠注射液150 ml，负荷剂量2 ml，持续输注剂量2 ml/h，PCA 剂量1 ml，锁定时间15 min。P 组患者手术切皮前30 min 静脉注射0.9% 氯化钠注射液2 ml，12 h 后静脉注射0.9%氯化钠注射液2 ml，手术结束后同时进行自控镇痛(PCA)，其配制及参数设置均与M 组相同。

1.4 观测指标 ①镇痛效果:观察两组患者手术后2、4、8、12、24、48 h 在平静、咳嗽及体动时的疼痛水平，采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)进行记录，0 表示无痛，10 表示剧痛。②PCA按压次数及舒芬太尼用量:观察记录两组患者术后48 h PCA 总次数、有效按压次数及舒芬太尼用量。③不良反应:观察两组患者发生头晕、嗜睡、恶心、呕吐、呼吸抑制、低血压、尿潴留、皮肤瘙痒等不良反应的发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0 统计软件进行统计分析。所有计量资料以均数±标准差表示，多组均数之间的比较采用单因素方差分析，两组间比较采用t检验;率的比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 镇痛效果 M 组在术后4、8、12、24 h 平静时VAS 评分显著低于P 组(P＜0.05)，术后4、8、12、24、48 h 咳嗽时VAS 评分显著低于P 组(P＜0.05)，术后8、12、24、48 h 体动时VAS 评分显著低于P 组(P＜0.05)，P 组术后8、12、24 h 咳嗽时VAS 评分显著高于2 h 咳嗽时VAS 评分(P＜0.05)，见表2。

表2 两组手术后各时刻不同状态下的VAS 评分 (分)

2.2 两组患者术后48 hPCA 总次数、有效按压次数及舒芬太尼用量比较 M 组48 h 内PCA 总次数及有效按压次数均显著低于P 组(P＜0.05)，48 h 内舒芬太尼用量亦明显少于P 组(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者术后48 h PCA 总次数、有效按压次数及舒芬太尼用量

2.3 两组不良反应发生情况 M 组患者恶心及呕吐的发生率明显低于P 组患者(P＜0.05)，其他不良反应组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表4。

表4 两组患者不良反应发生情况 (n)

3 讨论

老年胃癌根治术后疼痛对机体的危害较其他年龄段的患者更为突出，包括疼痛引起心肌耗氧量增加至心功能不全、限制呼吸运动致肺部感染发生率增加及深静脉血栓形成机会增加等。术后疼痛所致严重并发症的发生除与老年器官机能下降有关，尚与胃癌所致长期营养不良引起的器官功能低下有关。因此，老年胃癌根治术患者应及时接受术后镇痛，可有效降低以上这些严重并发症的发生，利于患者手术康复。但常规阿片类镇痛药物对老年患者有诸多不利因素，包括更容易出现呼吸抑制、尿潴留及痛觉过敏等［2］，即使采用最小有效剂量亦不能完全避免发生相关并发症。

针对老年患者术后镇痛的困窘，围术期多模式镇痛也许能提供更安全的镇痛方法。多模式镇痛包含多种镇痛方式组合及多种药物联合使用，可有效增强镇痛效果，减少不良反应尤其是阿片类镇痛药物的副作用，最大限度降低临床风险事件的发生［3］。而且多模式镇痛可以加快患者手术后恢复，有效缩短住院时间［4］。多模式镇痛逐渐成为围手术期镇痛的必然趋势，对老年胃癌根治术患者可考虑实施围术期多模式镇痛。本研究中采用帕瑞昔布钠超前镇痛联合舒芬太尼患者自控镇痛比单纯采用舒芬太尼患者自控镇痛具有更好的镇痛效果，能显著减少舒芬太尼的用量，不良反应发生率亦较低。

帕瑞昔布钠是高选择性COX-2 抑制剂，应用于老年胃癌根治术围术期多模式镇痛有其突出优势，这与该药物的药理作用密切相关。帕瑞昔布钠不仅通过作用于COX-2 产生镇痛作用;而且可以减少中枢前列腺素(prostagladins，PGs)水平，降低中枢疼痛敏化的发生;同时减少受损组织局部PGs 的合成，防止外周疼痛敏化，产生超前镇痛效应［5］。帕瑞昔布钠在产生有效镇痛效应的同时，其相关不良反应更低，陈江山等报道帕瑞昔布钠用于经前路颈椎手术的术后镇痛，发现其嗜睡、头晕及恶心呕吐等不良反应明显低于其他镇痛药物［6］。另一方面，帕瑞昔布钠可有效抑制外周炎症反应，而外周炎症反应在术后镇痛发生机制中扮演了重要角色［7］。帕瑞昔布钠尚可有效减少阿片类药物的用量，降低阿片类药物引起的呼吸抑制发生率［8］。帕瑞昔布钠成为围术期多模式镇痛中较为理想的非甾体抗炎药物选择。

通过我们的研究，我们认为围术期多模式镇痛可有效提高老年胃癌根治术患者的围术期镇痛效果，降低阿片类药物的使用剂量，减少阿片类药物相关不良反应的发生。

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