莫利群，张莹莹，赵晓蓉

(泸州医学院附属医院麻醉科，四川 泸州646000)

七氟醚由于其血/气分配系数低、诱导苏醒快、无刺激性气味、麻醉深度可控性好［1］，成为目前小儿标准的舒适、快速麻醉诱导剂。超短效阿片受体激动剂瑞芬太尼具有起效快、作用时间短、消除快的特点，与七氟醚联合应用适用于小儿短小手术的麻醉诱导。本研究旨在探讨复合七氟醚吸入用于小儿无肌松气管插管时瑞芬太尼的半数有效血浆靶浓度(Cp50)。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择行择期全麻手术患儿26 例，男14 例，女12 例，年龄3 ～6 岁，ASAⅠ～Ⅱ级，体重波动不超过标准体重的20%，术前评估无困难气道和气道高反应性。

1.2 研究方法 术前禁食6 h，禁水3 h，麻醉前30 min 肌肉注射阿托品0.015 mg/kg、咪达唑仑0.1 mg/kg。患儿入手术室后使用多功能监测仪常规监测心率(HR)、无创血压(NIBP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)。面罩吸入8%七氟醚和100%氧气，氧流量3L/min。监测呼气末二氧化碳分压(PETCO2)和七氟醚呼气末浓度。患儿意识消失后调整七氟醚吸入浓度，维持七氟醚呼气末浓度为2.7%。稳定3 min 后开始静脉靶控输注(TCI)瑞芬太尼(浓度10 μg/ml)，采用Minto 药代动力学参数模型。诱导过程中辅助通气，维持SpO299% ～100%、PETCO225 ～35 mmHg，待效应室靶浓度与血浆靶浓度相同时，由同一高年资主治医师进行气管插管。

采用Dixon 序贯法进行试验［2］。瑞芬太尼起始靶控血浆浓度为4.0 ng/ml，下一例患儿所需瑞芬太尼的血浆靶浓度由上一例患儿的插管情况决定:如果上一例插管成功，下一例则降低一个浓度梯度，如果上一例插管失败，则增加一个浓度梯度(相邻浓度梯度为0.5 ng/ml)。研究观察至第六个气管插管成功～失败的交叉点。采用Viby-Mogense 评分法［3］评价气管插管条件，插管成功定义为插管条件满意或良好，插管失败定义为插管条件欠佳。若气管插管失败，静注罗库溴铵0.6 mg/kg，待肌肉松弛后再行气管插管。

记录患儿入室时(T0)、气管插管前即刻(T1)、气管插管后1 min(T2)、气管插管后2 min(T3)的HR、MAP、SpO2。观察心动过缓(HR ＜80 次/分)、低血压(SBP ＜70 mmHg)的发生情况，并给予对症处理。

1.3 统计学方法 采用SPSS 11.5 软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，用药前后生命体征参数的比较采用t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。序贯资料采用Probit 检验，计算瑞芬太尼的Cp50 及95%可信区间。

2 结果

26 例患儿中13 例一次插管成功。另外13 例插管失败的患儿中，9 例出现呛咳，3 例声门紧闭。与T0相比，T1时HR、MAP 明显下降，差异有统计学意义(P＜0.05)，T2、T3时HR、MAP 明显升高，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。1 例患儿麻醉诱导后出现心动过缓，静注阿托品0.1 mg 后纠正。所有患儿均未见胸壁肌僵反应。应用Probit 法计算瑞芬太尼的Cp50 为4.10 ng/ml，其95%CI 为3.60 ～4.59 ng/ml，见图1。

表1 诱导插管中HR、MAP 变化

图1 序贯法测瑞芬太尼的Cp50 结果

3 讨论

近年来肌松药不良反应报道增多［4，5］，日间短小手术的大量开展，以及无需使用肌松药的手术使无肌松气管插管技术为更多人接受。七氟醚是新型吸入麻醉剂，与其它吸入性麻醉药相比，有麻醉诱导快、易为患者接受的优点，故提倡用于吸入麻醉诱导，尤其适用于小儿麻醉诱导。但单独使用七氟醚诱导，患儿气管插管后易出现呛咳和血压、心率的明显升高，建议伍用其它麻醉药［6］。研究表明，复合一定剂量阿片类药物可降低气管插管时所需七氟醚浓度，且可有效抑制气管插管反应［7］。新型阿片受体激动剂瑞芬太尼主要由血液和组织中的非特异性酯酶水解，消除半衰期短，持续输注无蓄积［8］，成为平衡麻醉中与吸入麻醉药或静脉麻醉药联合应用的镇痛药物之首选，用于麻醉诱导时能有效抑制插管血流动力学反应。因此我们将七氟醚与瑞芬太尼联合用于小儿无肌松气管插管。

为减轻患儿入手术室后紧张、恐惧，获得患儿对面罩麻醉诱导的配合，同时预防静脉输注瑞芬太尼引起心动过缓，本研究所有患儿术前用药肌肉注射咪达唑仑0.1 mg/kg、阿托品0.015 mg/kg。儿童七氟醚半数气管插管肺泡浓度为2.7%，故本研究中将七氟醚呼气末浓度维持在2.7%。研究显示吸入麻醉诱导时吸入浓度越高，麻醉诱导越快且更容易预测麻醉深度。本研究中8%七氟醚高浓度快速诱导，在吸入麻醉前呼吸回路内预冲8% 七氟醚和100%氧气，患儿意识在短时间内消失且呼气末浓度能快速达到2.7%。

瑞芬太尼在抑制伤害性刺激的同时，对心血管的抑制作用存在剂量相关性。为了避免效应室靶控输注时对循环的显著影响，临床上多采用给药速度较缓慢的血浆靶控输注。因此，Cp50 常作为使半数受试人群抑制伤害性刺激的有效血浆浓度，评价不同药物的强度或比较特定药物在不同人群中所需剂量。Minto 药代动力学模型可以准确预测瑞芬太尼在血浆或效应室的浓度，本研究中待效应室浓度与血浆浓度达到平衡时再行气管插管，以达到瑞芬太尼的最大效应。

本研究结果显示，复合2.7%七氟醚吸入用于小儿无肌松气管插管时瑞芬太尼的Cp50 为4.10 ng/ml，其95%CI 为3.60 ～ 4.59 ng/ml。严海雅等［9］报道七氟醚1MAC 麻醉下瑞芬太尼抑制小儿气管插管心血管反应的Cp50 为3.6 μg/L，比本研究中瑞芬太尼Cp50 低，其原因可能是抑制气管插管气道反应所需瑞芬太尼用量大于抑制心血管反应所需［10］。本研究中插管失败患儿与插管成功相比，主要体现在呛咳和声门关闭上。增加瑞芬太尼剂量可以改善插管条件，减少呛咳发生率，但循环不良反应亦增加。阿片类药物可导致肌肉强直，声带关闭或声门上软组织梗阻。尽管复合应用了七氟醚和咪达唑仑，本研究中仍有4 例患儿出现声门关闭，需使用肌松药后才能插管。

本研究中插管前HR、MAP 与入室时相比均有不同程度的下降，表明瑞芬太尼复合七氟醚麻醉对循环系统具有抑制作用。插管后1、2 min HR、MAP与入室时相比升高，其原因可能是插管条件欠佳患儿对插管刺激的心血管反应增大。

综上所述，复合2.7%七氟醚吸入用于小儿无肌松气管插管时瑞芬太尼的Cp50 为4.10 ng/ml，其95%CI 为3.60 ～4.59 ng/ml。

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