孙敬平，温彪

（成都医学院第一附属医院消化内科，成都 610500）

脂肪肝（fatty liver，FL）在我国仅次于病毒性肝炎。FL的发生与肥胖、酗酒、糖尿病、血脂紊乱等多种因素相关。根据患者有无过量饮酒史，将FL分为酒精性脂肪肝（alcoholic fatty liver disease，AFLD）和非酒精性脂肪肝（non－alcoholic fatty liver disease，NAFLD）。随着肥胖和相关代谢性疾病的全球化流行，NAFLD的发病率呈逐年上升趋势，NAFLD的病理改变是大量肝细胞出现大泡性脂肪变性和脂肪贮积，严重的NAFLD可以发展为肝硬化甚至肝癌［1］。胆汁反流性胃炎（bile reflux gastritis，BRG）是由于过多反流的胆汁导致胃黏膜的炎症性改变，其临床症状主要是腹痛和呕吐胆汁［2］。内镜检查可以发现炎症病变主要位于近幽门处的胃窦部，胃黏膜出现充血、水肿以及附壁的胆汁斑，甚至出现糜烂和出血。

临床诊治中我们发现许多NAFLD患者合并BRG，两者在发病机制方面有一定的重叠。因此，它们之间有无相关性、NAFLD发生BRG的危险因素有哪些以及临床特点如何，仍有待进一步研究。本文对近4年在我院就诊的82例NAFLD合并BRG患者的临床及生化资料进行回顾性分析，报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

以2008年10月～2012年10月我院消化内科就诊的82例NAFLD合并BRG患者为研究对象（合并组），并以103例单纯NAFLD患者为对照组，其中合并组患者男性45例，女性37例，平均年龄（46.1±10.5）岁，1、2级胆汁反流性胃炎70例，3级胆汁反流性胃炎12例；对照组男性56例，女性47例，平均年龄（48.6±12.7）岁。两组年龄、性别比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 研究指标 收集两组年龄、性别、体质量、血压及血糖、血酯、肝功能资料，并进行比较及统计学分析。

1.2.2 NAFLD诊断标准 根据中华医学会肝脏病学会诊断标准［3］，NAFLD是一种肝组织病理学改变，与酒精性肝病相似，但患者无过量饮酒史的临床病理综合征，并排除其他原因导致的肝病。

1.2.3 BRG诊断标准 根据中华医学会消化内镜学会关于BRG的诊断标准［4］：1）胃黏膜，尤其是胃窦黏膜水肿、充血或脆性增加；2）胃镜插至胃内静止不动1min后，仍可见胆汁反流；3）胃黏液湖有黄色或绿色胆汁染色；4）胃黏膜有胆汁染色。胃镜检查具有直观的特点，但由于多数患者恶心反应明显，容易出现假阳性结果。按Kellosalo建议，依据胃黏液湖颜色从清亮、轻、中至深黄或黄绿色，分为0、1、2、3级反流，可排除部分病例由于插镜刺激等所致胆汁反流，明显提高胃镜诊断准确性。

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0软件进行统计学分析，计量资料组间比较采用t检验方法；计数资料及率的组间比较采用χ2检验；相关因素分析采用Logistic回归分析法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组肥胖、高血压、高血糖、高血脂发生率比较

合并组肥胖、高血压、高血糖发生率分别为19.51%、14.63%、12.20%，而对照组分别为6.80%、7.77%、4.85%。其三者发生率明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；合并组高脂血症的发生率为18.29%，对照组为19.42%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）（见表1）。

表1 两组肥胖、高血压、高血糖、高血脂发生率的比较

2.2 两组肝功能主要指标比较

肝功能主要指标谷丙转氨酶（ALT）均在正常范围或轻度升高，谷草转氨酶／谷丙转氨酶（AST／ALT）比值＜1；两组谷氨酰转移酶（GGT）也有轻度升高；总胆红素（TBIL）正常或轻度升高；白蛋白（ALB）正常或轻度降低。两组各项指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）（见表2）。

2.3 采用Logistic回归分析NAFLD和BRG的相关因素

经分析，肥胖、高血糖及高血压与NAFLD发生BRG相关，OR值均明显＞1；而年龄、性别、血脂、肝功能与NAFLD发生BRG无明显关系，其OR值均接近于1（见表3）。

表2 两组肝功能主要指标的比较

表3 NAFLD和BRG的多因素相关性Logistic回归分析

3 讨论

NAFLD是一种与胰岛素抵抗和遗传易感密切相关的代谢应激性肝损伤，其肝组织病理学改变与酒精性肝病相似，但患者无过量饮酒史。其发病机制目前认为主要是肝脏脂肪代谢紊乱和胰岛素抵抗所致；另外胃肠激素水平及胃动力学改变影响胃肠对脂类等营养物质消化吸收的因素也发挥了非常重要的作用。BRG是常见的胃肠反流性疾病之一，占胃镜检出率的9.9%～24.2%，其发病机制［5］主要是胃窦、幽门、十二指肠协调运动失调等胃肠功能障碍，另外胃动素等胃肠激素的变化也参与了发病。

研究发现肥胖、高血压、高血糖在合并组患者中发生率分别为19.51% 、14.63%和12.20%，明显高于对照组患者。Logistic回归分析发现其OR值分别为1.377、1.589、1.468，分析其原因可能是：1）肥胖者经常进食高脂肪食物或进食过饱，导致胆汁分泌增多及幽门括约肌舒缩功能失调，从而造成胆汁反流。另外肥胖者腹压多高于正常人，可能加重胆汁反流［6］。2）许多糖尿病患者合并FL，FL患者也经常合并糖代谢紊乱。很多研究［7］认为血糖代谢紊乱对胃肠蠕动节律的影响比感觉、运动神经病变的影响出现的更早，从而导致胃肠运动功能失调和胆汁反流。3）合并高血压患者发生BRG可能与许多患者长期服用钙通道阻滞剂降压药有关，而钙通道阻滞剂可干扰肝细胞代谢途径以及松弛胃肠道平滑肌，降低幽门括约肌张力的作用，从而导致或加重胆汁反流［8］。

本研究发现两组年龄、性别、肝功能各项指标比较差异无统计学意义，肝功能主要指标ALT均在正常范围或轻度升高，AST／ALT比值＜1，符合NAFLD的肝功能特点。两组高血脂的发生率分别为18.29%和19.42%，经比较差异无统计学意义（P＞0.05）。当然，对于NAFLD发生BRG的危险因素有哪些，其临床特点如何，仍有待进一步探讨。综上所述，我们认为肥胖、高血压、高血糖是NAFLD发生BRG的高危因素，而年龄、性别、血脂、肝功能与其发生无明显关系。因此对于高危因素人群应加强监测和药物干预，有助于预防NAFLD发生BRG，为临床治疗提供可靠的依据。

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