张宇光，孙艳荪，周晓初，陈洁生，陈东燕，李健，吴子刚

（1.广州中医药大学附属深圳市中医院外一科，深圳 518033；2.北京大学深圳医院特诊病房，深圳 518036；3.广州中医药大学附属深圳市中医院消化内科，深圳 518033；4.北京大学深圳医院消化内科，深圳 518036）

胃溃疡为普外科常见病，常出现上消化道大出血、幽门梗阻、穿孔等并发症，甚至出现肠上皮化生和非典型增生，而后者属于癌前病变［1］。幽门螺杆菌（Hp）感染与溃疡病的愈合和复发密切相关，以质子泵抑制剂（PPI）为基础联合阿莫西林和克拉霉素或甲硝唑组成的三联疗法被广泛用于Hp的根除治疗，但在临床上人们发现患者Hp根除率差异较大。研究［2］表明，CYP2C19的基因多态性会影响PPI的药动学，从而影响后者治疗酸相关疾病的临床效果。本研究探讨了中国人胃溃疡患者CYP2C19基因多态性对三联方案根除Hp的影响，以指导和优化临床用药，提高Hp根除率，促进溃疡愈合。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2008年2月～2009年8月北京大学深圳医院消化内科及特诊病房Hp阳性胃溃疡患者38例，以及2010年2月～2013年1月深圳市中医院外一科和消化内科收治Hp阳性胃溃疡患者68例，共计106例患者。其中男57例，女49例，年龄18～74岁，平均（44.1±15.3）岁，均为汉族人，无亲缘关系，愿意参加本研究，所有患者均行胃镜检查。排除标准：急性上消化道出血、癌症、妊娠、对所用药物过敏；纳入研究前1个月服用过抗生素、抑酸剂、肾上腺皮质类固醇、非甾体类消炎药或抗凝药物；严重心肝肾功能不全者。两组患者年龄、性别、吸烟等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

106例患者按抽签法随机分成埃索拉唑（EAC）组及奥美拉唑（OAC）组，每组53例，分别接受以下2种抗Hp方案进行三联1w根除治疗。EAC组：埃索美拉唑20mg／次，2次／d；克拉霉素0.5g／次，2次／d；羟氨苄青霉素1.0g／次，2次／d。OAC组：奥美拉唑20mg／次，2次／d；克拉霉素0.5 g／次，2次／d；羟氨苄青霉素1.0g／次，2次／d。

1.3 检测指标

1.3.1 Hp检测 治疗前所有患者均进行14C呼气试验，检测阳性确定为Hp感染。根除Hp治疗结束至少4w后进行14C呼气试验，判断Hp根除情况。

1.3.2 CYP2C19基因型检测［3］采用聚合酶链式反应－限制性内切酶技术（PCR－RFLP）进行CYP2C19基因型检测。常规酚／氯仿法抽提外周血白细胞基因组DNA，以100ng DNA为模版，总反应体积20μL，用DNA热循环仪（美国GENE公司PTC－150型）进行PCR扩增，CYP2C19基因外显子5突变型（＊2）和外显子4突变型（＊3）的引物分别为：上游引物5’－CAGAGCTTGGCATATTGTATC－3’，下游引物 5’－GTAAACACACAACTAGTCAATG－3’；上 游 引 物5’－AAATTGTTTCCAATCATTTAGCT－3’，下游引物 5’－ACTTCAGGGCTTGGTCAATA－3’。PCR扩增条件：95℃预变性3min，95℃变性30s，52℃退火30s，72℃延伸30 s，循环40个周期后72℃延伸5min。扩增产物应用限制性内切酶SmaI或BamHI酶切过夜，经3%琼脂糖凝胶电泳确认结果。

1.4 统计学方法

计算各组MDR1基因型和等位基因频率，然后经Hardy－Weinberg遗传定律检验。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用χ2检验，结果应用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CYP2C19基因型

根据PCR－RFLP情况，CYP2C19基因型：野生型（wt）和2种突变型等位基因（CYP2C19m1，CYP2C19m2），从而确定表型：强代谢型（EMs）包括强代谢型纯合子（hom－EMs）wt／wt、强代谢型杂合子（het－EMs）wt／m1或 wt／m2和弱代谢型（PMs）m1／m1、m2／m2、m1／m2。各组基因型和等位基因频率经检验其分布均符合Hardy－Weinberg平衡定律（P＞0.05），研究资料具有群体代表性。

2.2 CYP2C19基因多态性与胃溃疡Hp根除率的关系

EAC组胃溃疡患者Hp根除率不受CYP2C19基因型影响（P＞0.05）；而 OAC组中hom－EMs者 Hp根除率明显低于其它两组（P＜0.01），het－EMs与PMs2种基因型者 Hp根除率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（见表1）。

表1 CYP2C19基因多态与胃溃疡Hp根除率的关系

3 讨论

CYP2C19又称为S－美芬妥英羟化酶，是肝脏细胞色素P450酶系中的一种同工酶，是一种十分重要的药物代谢酶，主要存在肝脏微粒体内，许多内源性底物、环境污染物以及临床大约2%的药物（如奥美拉唑、地西泮等）都由其催化代谢。基因定位于人类染色体10q24、1－q24.3区，包含9个外显子，编码由490个氨基酸构成的酶蛋白。CYP2C19基因多态性可引起CYP2C19酶活性，其酶活性存在显著的个体差异和种族差异，不确定性可影响到许多重要临床应用药物的代谢，而遗传多态性是产生这种差异的重要原因［4］。CYP2C19在人群中呈多态性分布，根据底物代谢情况分为纯合子强代谢型（hom－EMs）、杂合子强代谢型（het－EMs）和弱代谢型PMs（突变型／突变型）。其中hom－EMs代谢作用最强，药物在体内被快速代谢，影响疗效；het－EMs代谢作用次之；PMs代谢作用弱，药物在体内代谢慢，不影响药物疗效，但易引起药物蓄积，导致不良反应。目前已发现8种导致CYP2C19酶功能降低或缺失的突变等位基因，其中以CYP2C19＊2（m1）和CYP2C19＊3（m2）最为常见。m1是由于CYP2C19基因第5个外显子发生单碱基突变（GA），从而产生1个异位拼接位点，并改变随后的mRNA阅读框架，使蛋白的合成过早终止；而m2是由于CYP2C19基因外显子4的第636碱基对（GA）使色氨酸密码子变为终止密码子，从而导致蛋白合成的提前终止［5，6］。

CYP2C19对PPI影响较大，目前临床应用最广泛的PPI有两代，第1代PPI包括奥美拉唑、潘妥拉唑和兰索拉唑；第2代PPI包括埃索美拉唑和雷贝拉唑。PPI主要由肝脏代谢，所依赖的代谢酶有所不同，第1代的PPI代谢如奥美拉唑主要依赖P450酶，CYP2C19的基因多态性直接影响药物代谢和治疗效果。埃索美拉唑作为第1个奥美拉唑左旋异构体（S异构体）PPI，口服后在肝内主要由CYP3A4代谢，只有一小部分由CYP2C19代谢，而且表现出代谢率低、血浆浓度高的特点，其药时曲线下面积（AUC）明显高于奥美拉唑［7］。但是，以埃索美拉唑为基础的三联治疗方案根除Hp是否存在个体差异仍不清楚。

Kita等［8］报道用含奥美拉唑的方案根除Hp时胃内pH和根除率均受CYP2C19基因多态性的影响；瑞士Sagar等［9］研究表明在酸相关性疾病中，奥美拉唑对胃内pH值的影响依赖于CYP2C19基因多态性。但也有报道［10］认为，在奥美拉唑、阿莫西林和克拉霉素的三联疗法中，CYP2C19基因型对治疗效果的影响似乎不大；德国Schwab等［7］的研究显示，埃索美拉唑对胃食管反流疾病（GERD）的治愈率与CYP2C19的基因多态性无关。本课题组研究了胃溃疡患者CYP2C19基因多态与Hp根除率的关系，表明以埃索美拉唑为基础的三联抗Hp治疗（EAC组）CYP2C19基因多态性与胃溃疡患者的Hp根除率无关，而OAC组Hp根除率与CYP2C19基因多态有关，其中hom－EMs者Hp清除率明显低于het－EMs者及PMs者。这与国内牛春燕等［11］的研究相一致，表明中国人OAC组Hp根除率可能与CYP2C19基因多态性相关，而EAC组Hp根除率可能不受CYP2C19基因多态性影响。已知CYP2C19基因多态在不同种族有明显差异［12］，白种人、美国黑人PMs基因型约占3%～5%，亚洲人为12%，其中中国人为15%，日本人19%～23%，这也许能解释欧美人应用PPI量较大的原因。根除Hp感染，PMs基因型患者治疗效果较好，其原因可能是由于PMs基因型患者有较高的质子泵抑制剂血药浓度、较高的胃内pH值，同时在胃内高pH值环境下抗菌药物处于较高的稳定状态。因此，在抗Hp治疗中，确定CYP2C19基因型，对hom－EMs和het－EMs基因型者及早应用不受CYP2C19基因多态性影响的以埃索美拉唑为基础的三联疗法，促进溃疡愈合，避免进一步出现肠上皮化生和非典型增生，降低胃癌的发生率，可能是切实可行的有效手段。在未进行基因型检测时，不依赖CYP2C19的PPI应该被首选。由于本文观察例数有限，还需增大样本量做进一步研究。

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