白朝

（天津市中医药研究院附属医院，天津300120）

胸前瘢痕疙瘩是指位于两侧锁骨中线之间，上界为胸骨柄上缘水平，下界为胸骨尖突水平出现的瘢痕疙瘩。采用表皮外科术结合放疗治疗胸前瘢痕疙瘩取得了一定疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 患者源自我院皮肤外科门诊患者，共75例，其中男39例，女36例，年龄19～55岁，平均33.7岁。皮损总计106处，皆有不同程度的痒痛。皮损面积为2.5～6.3 cm2。病程为2～10年。依照就诊顺序先后分成2组。A组38例患者，56处皮损，采用表皮外科术后90锶放射治疗；B组37例患者，50处皮损，单纯采用90锶放射治疗。

1.2 临床方法

1.2.1 手术方法 患处常规消毒铺单，注意瘢痕疙瘩凹凸不平处的消毒处理。选用2%利多卡因和注射用水各2 mL，加入肾上腺素0.5 mL，局部浸润麻醉。麻醉满意后，使用双刃碳素钢刀片，左手将皮损处周围皮肤展平，以右手拇指和食指捏住刀片两端，略略弯曲，沿皮损基底，水平切除病灶。创面止血。注意无须全部切除皮损，尤其是正常皮肤与皮损交接处。用小针头做电干燥时的电极，汽化切除部位的表皮边缘，以求达到较好的美容效果。创面压迫5～10 min，见无明显活动性出血后包扎。

1.2.2 放射治疗 A组术后24～48 h之内，开始90锶贴覆放射治疗，每次400 cGy，连续5 d，术后1个月加强1次，剂量为500 cGy，总吸收剂量2 500 cGy。B组直接放射治疗，频次、剂量与A组相同。

1.3 疗效评定 参照蔡景龙制定的3级分类法[1]，并结合临床实践对疗效进行评估。临床治愈为自觉症状消失，瘢痕完全软化，变平，触之柔软，肤色基本正常，治疗后12个月未见复发；显效为自觉症状基本消失，瘢痕60%～70%软化，变平，触之硬度由原先的重度变为中度和轻度，略有色素沉着，治疗后12个月未见复发。无效为自觉症状和瘢痕外观，质地未见明显改变，或临床治愈后12个月复发。

2 结果

其中A组2例，B组3例患者在核素贴覆处出现红斑、水疱，破溃，考虑为放射性皮炎，停止继续放射治疗，对症处理后痊愈，但瘢痕疙瘩呈进行性生长，采用瘢痕内注射激素控制。疗效统计为无效。2 组疗效比较差异有统计学意义（χ2=3.89，P＜0.05），见表 1，图 1。

表1 2种疗法临床疗效比较例

3 讨论

胸前是瘢痕疙瘩好发部位之一。多见于青壮年，一般由毛囊炎等造成的皮肤微小损伤而产生瘢痕的进行性生长，自觉症状明显。发病机制不明，多数学者认为，可能因个体差异以及前胸处皮肤张力所至[2]。

表皮外科是水平方向的外科[3]。40年前，Dr.Walter Shelly报道了表皮外科技术，1976年他提出了“表皮外科”这一概念，并被广泛地应用到皮肤外科领域。现在的学者认为，皮肤损伤后，伤口周围的组织具有将伤口拉开的张力，而修复过程中产生的肉芽组织则有将伤口张力缩小的作用[4]。采用表皮外科技术治疗前胸瘢痕疙瘩，可以较传统的手术治疗显著降低伤口愈合的张力，从而抑制了瘢痕的生长。另外，操作简单，治疗层次精确，治疗效果显著，疗程短，患者痛苦小，伤口愈合早。

既往的研究表明，治疗中不将瘢痕疙瘩彻底切除，可以起到事半功倍的效果。段红杰等[5]研究显示，瘢痕疙瘩周围正常皮肤中的成纤维细胞也有散在区域，存在类似瘢痕疙瘩中成纤维细胞排列紊乱和交错重叠生长的现象。段非交[6]报道，采用距离瘢痕边缘0.5 cm切除瘢痕的方法治疗瘢痕疙瘩取得了满意疗效。这也印证了我们的临床实践。

自从有研究报道手术结合放疗治疗瘢痕疙瘩至今已经有40余年的历史[7]。术后结合放射性核素90Sr治疗瘢痕疙瘩，疗效肯定，徐荣等[8]报道，采用90Sr治疗瘢痕疙瘩440例，有效率达90%以上。刘金安等[9]报道，采用手术结合放射治疗瘢痕疙瘩，有效率达95%以上。但是放射时间的选择，文献报道众说纷纭。参考既往文献，并结合临床实践，我们认为在成纤维细胞细胞增殖周期的G2和M期进行放射治疗，即术后24～48 h，抑制瘢痕生长效果最为明显。

部分患者对射线敏感，即使彻底的屏护非放射区域，在放射治疗过程中，放射区域甚至非放射区域都有可能会出现放射性皮炎。停止治疗并对症治疗可以缓解。但术后瘢痕疙瘩明显复发，原因有待进一步研究。同时提示我们放射治疗过程中应密切观察放射区皮肤的变化，避免放射性皮炎的进一步损害。

[1]蔡景龙，张宗学.现代瘢痕治疗学[M].北京：人民卫生出版社，1998：106－107，161.

[2]鲍卫汉.实用瘢痕学[M].北京：北京医科大学出版社，2000：74－77.

[3]刘辅仁.皮肤外科学[M].西安：世界图书出版公司，1999：133-144.

[4]Lawrence WT.In search of the optimal treatment of keloids：report of a series and a review of the literature[J].Ann Plast Surg,1991,27:164-178.

[5]段红杰，高建华，雷涛，等.瘢痕疙瘩周围皮肤成纤维细胞分布特征及其增殖活性[J].中华整形外科杂志，2012，18（16）：335－336.

[6]段非交.保留瘢痕边缘法治疗瘢痕疙瘩11例[J].南华大学学报·医学版，2010,29（2）：186－188.

[7]王炜.整形外科学[M].杭州：浙江科学技术出版社，1999：438.

[8]徐荣，张启元.90Sr敷帖器治疗瘢痕疙瘩440例疗效分析[J].江西医学院学报，2010，40（1）：115－116.

[9]刘金安，王爱芬，刘粉霞.187例瘢痕疙瘩放射治疗临床分析[J].中华放射肿瘤学杂志，2012，9（4）：270.