陈彦廷

（广东省中医院，广州510105）

随着国家经济飞速发展，部分社会矛盾逐渐凸现，医疗制度改革摆上日程，1985年起，国家医改正式启动。1998年，国务院提出 “人人享有卫生保健”，为我国社会医疗保障体系建设拉开了序幕。

广州作为广东省的省会城市，自医保制度实施至今，建立了以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗 “三大支柱”为基础的社会医疗保障体系，以大病统筹为主，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口和农村居民。

1 广州医疗保险管理模式取得的成绩

广州市医疗保险模式不断发展，从2001年至今，经过10余年来对政策的不断完善，医疗保险制度从无到有，取得了骄人的成绩。无论是政策体系的完备性，还是保障制度的完善性，均处于全国领先水平。

1.1 享受医疗保障覆盖面不断扩大 从保障少数人的公费医疗，到职工医保、居民医保、新农合，医疗保障范围越来越广，受益人也越来越多。截至2010年10月，广州全市参加基本医疗保险参保人数达710万人，参保率达95%，新农合参保人数210.2万人，参合率100%，基本实现了应保尽保，医疗保障全民覆盖。

1.2 医疗保障待遇不断提高 在保障基本达到全面覆盖的前提下，广州市不断提高医疗保障水平。2010年开始实行门诊统筹保障制度，特殊病种门诊、门诊慢性病种种类和待遇标准的不断提高，定点医院、定点药店的不断增加，真正发挥了医保的作用。同时，加大对基层医疗机构的投入，各街道社区卫生服务机构覆盖率达99%以上，看病难问题得到缓解。

1.3 统筹层次逐步提高 从区级统筹到市级统筹 因广州各区对医保的需求不同等原因，广州医保原为区级统筹，全市共有5个医保统筹区。各统筹区各自制定医保政策，自选定点医疗机构，待遇各不相同。分区统筹给医保参保人跨区看病造成了很大的不便，“同城不同待遇”更是为舆论所诟病。

2010年11月起广州医保改革实施，从化市开始纳入广州医保，至2011年3月份番禺区正式纳入广州市医保，全市医保实行市级统筹，广州医保参保人 “同城不同待遇”正式成为历史。

1.4 医保政策宣传到位 落到实处 在政策完善的同时，广州十分注重对医疗保险政策的宣传。无论是政策制定初期面向群众公开征求意见，还是政策的实施，均采用多样的、通俗易懂的宣传手段，取得了很好的效果。

不只是主流的电视、报刊杂志、网络等媒体的广泛报道，市民还可以在公交上、地铁上、各大定点医院、定点药店看到关于医疗保险制度的宣传，把文字性、制度性的报道变成通俗易懂的动画、漫画，从 “什么是医保”到 “如何使用医保定点看病”，处处从方便市民理解出发，体现人性化管理。

2 广州市医疗保险管理模式的不足：碎片化

目前广州医保以城镇职工、城镇居民、新农合为支柱，补充医疗保险和大病统筹医疗为补充。城镇医保划分为未成年人、在校生、职工、退休人员、灵活就业人员、城镇无业居民等诸多类别，不同类别人员所适合的医保制度不同。（见表1）

表1 广州市不同医疗保险项目内容表① （%）

此外，部分大行业，大集团的医疗保障由自己经营，如：铁路集团、部分医院等等。他们不参加医保政策中，而是以雄厚财力为基础，自订单位医疗政策，另选择定点医院结账，导致了小制度碎片的产生。

碎片化的管理模式给政策执行带来了不便，也限制了医保的作用。部分人无法享受医保待遇，而部分人却享受着高待遇，造成卫生资源分配的不合理，也容易造成卫生资源的浪费。

2.1 碎片化管理模式使政策难以被正确解读 笔者在从事相关工作期间，发现大部分群众对医疗保险的认识较片面，而对具体内容不够理解。碎片化的政策相对复杂，容易让群众产生误解，也加重了社保经办机构工作人员的负担。

2.2 碎片化管理模式使政策执行效率低 管理成本上升

广州现行医疗保险软件系统根据不同碎片设计成不同系统，这样造成了很多实际操作上的麻烦，而且容易导致人为操作失误。不仅如此，各个系统的统计、结算、管理、设计都是各自相对独立，使社会保险经办机构、医疗机构、软件设计公司等相关单位花费多倍的人力、物力、财力去完成同一件事情。

2.3 碎片化管理模式降低了保险 “大数法则”效应 医疗保险的设计主要是分担居民的疾病风险，减轻医疗方面负担。将人群分散，降低了保险 “大数法则”效应，其中有些群体 （如退休人员、无业人员等）更是高风险群体的集合，难以在群体内部分散风险。

2.4 碎片化管理模式造成政策的不公平 社会保障制度应更多的体现公平性，而目前不同制度下各参保人缴费不同，享受的待遇不同，保险再次分配的作用被降低了。

3 构建大区域一体化医疗保险管理模式的思考

近年来，医疗保险的发展虽然减轻了民众的医疗负担，但医疗保险待遇水平较低及卫生资源分配不均造成部分群体的医疗需求矛盾的突出，最后管理部门不得不为该群体设计 “应急性”的医保政策，造成了碎片化政策的出现。

由于我国人口众多，中国特色的医疗保险管理模式正处于不断探索前进的发展阶段，部分制度作为现有制度的补充具有 “应急性”。现行管理模式已经逐渐难以人民日益增长的需求，笔者认为广州已经具备改变管理模式的软、硬件条件。

目前广州市也正以从化为试点尝试改革，2012年9月起，从化市尝试把农村居民也纳入居民医保，将新农合和城镇居民基本医疗保险有机结合，融为一体，统一方案，统一标准。这样的尝试拉平了城乡间的医疗待遇差距，让农村群众更好享受医疗保险带来的福利。

正如广州改革的尝试，从多元化的制度向单元化的制度转变，逐步消除制度间边界，实现大区域一体化是医疗保险发展的必经之路。一体化的制度既体现公平，又降低人群中的风险发生率，真正起到保险的 “一方有难，八方支援”的意义。

同时，构建统一政策标准、统一的网络信息平台和统一规范的管理机构是解决碎片化管理模式下管理成本过高，管理效率低下的 “良药”。通过制度的整合，标准的统一，使信息平台共享，制度抗风险能力加强，基金监管更完善，才能更好的为参保人提供公平优质的服务。

［1］广州市医疗保险相关政策.

［2］郑秉文.法国高度“碎片化”的社保制度及对我国的启示［J］.天津社会保险（域外瞭望）.

［3］王玉芳，吴传俭.我国社会保险模式兼容性问题研究［J］.医学与哲学（人文社会医学版），2007，12（28）：12.

［4］吕学珍，张妍.医疗保险制度中的责任分担［J］.新东方，2008：，2（3）01.

［5］钟洪亮.从碎片到一体化：回应性治理的民生实践［J］.南开大学学报（社会科学版），2008，2（5）：8.

［6］彭湘红.关于医疗保险的研究综述［J］.管理视野，2009，3（2）：1（上）.

［7］郑秉文.农民工社保的抉择——碎片化还是大一统［J］.中国劳动保障报，2008，：17（3）：4.