孙长青，袁 媛，王 蒙，李 真，刘秀玮，李 君，孟 新，贾晓灿，张卫东#

1)郑州大学公共卫生学院社会医学与卫生事业管理教研室 郑州 450001 2)郑州市卫生学校 郑州 450052 3)郑州大学公共卫生学院流行病学教研室 郑州 450001 4)河南省人民医院病理科 郑州 450003 5)河南省疾病预防控制中心免疫规划与预防科 郑州450016

目前乳癌已成为女性中最为常见的恶性肿瘤之一，且其发病率逐年升高，发病年龄也趋于年轻化[1]。预计至2021年，我国55～69岁的女性乳癌发病率将会达到100/10万[2]。研究[3-5]表明，远处转移是影响乳癌患者治疗效果及预后情况的重要因素和主要致死原因，而其中淋巴道播散为乳癌最重要的转移途径。该研究采用免疫组化方法测定了105例乳腺浸润性导管癌组织中雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)、表皮生长因子受体(C-erbB-2)、拓扑异构酶Ⅱ(TopoisomeraseⅡ)及nm23的表达，建立预测乳腺浸润性导管癌腋窝淋巴结转移的多因素 logistic回归模型，力求为患者的预后判断及诊疗方案选择提供理论依据。

1 对象与方法

1.1研究对象收集2010年6月至2011年6月于河南省人民医院就诊并接受乳癌改良根治术的乳癌患者。研究对象筛选标准：病理类型为乳腺浸润性导管癌；病理诊断项目及临床相关资料完整。共纳入105例患者，均为女性，发病年龄28～85岁，中位数50.4岁。患者均经术后病理检查确诊，其中有淋巴结转移者68例，无淋巴结转移者37例。

1.2实验试剂即用型鼠抗人ER、PR、C-erbB-2、nm23、TopoisomeraseⅡ单克隆抗体均购自北京中杉金桥生物技术有限公司，酶标羊抗兔或鼠IgG聚合物(二抗)购自福州迈新生物技术开发有限公司。

1.3癌组织中ER、PR、C-erbB-2、nm23、TopoisomeraseⅡ蛋白的检测105例患者标本均为手术切除的乳癌组织。切片经脱蜡水化，然后高压组织抗原修复约10 min，冷却后取出切片，蒸馏水洗涤，PBS冲洗后，滴加一滴一抗(11 000稀释)工作液，置于4 ℃冰箱内过夜。PBS冲洗后，依次滴加快捷型酶标羊抗鼠IgG试剂和辣根酶标记链酶卵白素工作液，各自在电热恒温培养箱内37 ℃孵育30 min。DAB显色，苏木素复染。脱水、透明、封片后，光镜下观察。ER、PR、C-erbB-2、TopoisomeraseⅡ、nm23蛋白表达的结果判定参照文献[6-9]评分标准。综合评分标准为：0～分为阴性，2～分为弱阳性，4～分为中度阳性，5～分为强阳性[10]。≥2分为阳性。由2名及以上病理科主任医师在多头显微镜下阅片、打分。

1.4统计学处理采用SPSS 13.0对数据进行统计分析。乳腺浸润性导管癌组织中相关蛋白的表达与腋窝淋巴结转移的关系采用χ2检验进行分析，定义腋窝淋巴结转移与否为因变量Y，其他单因素分析筛选出的有意义的影响因素为自变量进入多因素logistic 回归分析，计算其OR值及95%CI，通过logistic回归分析寻找高危因素,建立预测模型并采用配对χ2检验进行分析，logistic回归方程建立后，以内样本进行回代分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1不同淋巴结转移情况癌组织中ER、PR、C-erbB-2、nm23、TopoisomeraseⅡ蛋白的表达结果见表1。由表1可知，ER、PR与腋窝淋巴结转移无关，但ER和PR双阳性、C-erbB-2、Topoisomerase Ⅱ、nm23与腋窝淋巴结转移有关。

表1 乳腺浸润性导管癌组织中相关蛋白的表达与腋窝淋巴结转移的关系 例

2.2影响乳腺浸润性导管癌患者腋窝淋巴结转移的因素及其赋值见表2。

表2 影响乳腺浸润性导管癌患者腋窝淋巴结转移的因素及其赋值

2.3多因素logistic回归分析及模型构建模型拟合优度检验，χ2=70.495，P<0.001，即模型有统计学意义。Logistic回归分析结果见表3。由表3可知，C-erbB-2、TopoisomeraseⅡ为乳腺浸润性导管癌腋窝淋巴结转移的危险因素，而nm23为保护因素。Logistic回归方程为：转移概率(P)=-1.645+2.447X4+1.648X5-2.093X6。

表3 乳腺浸润性导管癌腋窝淋巴结转移影响因素的多因素logistic 回归分析结果

2.4模型效果分析结果显示该模型判断68例腋窝淋巴结转移与实际诊断总符合率为97.1%(66/68)，见表4。回代分析结果显示，模型 ROC曲线下面积为0.837，面积的标准误为0.048，面积的95%CI为0.743～0.930，灵敏度为0.971，特异度为0.297。

表4 模型判别分类结果

3 讨论

乳癌腋窝淋巴结的转移与否不仅影响手术方式的选择,且对患者术后5 a生存率也有很大影响[11]。腋窝淋巴结的转移情况也一直被视为影响乳癌患者预后最重要的指标。但目前国内有关乳癌预后评估工具的研究较少，所以利用临床病理的多个参数进行联合分析，继而从中得出对乳癌预后判断有意义的模型，无论对患者或是医生均有利。

Logistic回归属概率型非线性回归，是一种研究二分类的观察结果和其影响因素间关系的多变量分析方法。目前不仅应用于流行病学领域，也适于临床试验评价和疾病预后因素的分析等。该研究中，首先应用单因素分析筛选变量后再进行多因素logistic回归分析，从6项临床病理参数中“挑选”变量，以筛选出“最优”组合 。利用多因素logistic回归模型分析，逐步筛选出了3项具有统计学意义的建模因子C-erbB-2、TopoisomeraseⅡ、nm23。C-erbB-2、TopoisomeraseⅡ阳性表达是乳腺浸润性导管癌腋窝淋巴结转移的较强危险因素，而nm23阳性表达则可认为是保护因素。亦有国外的相关文献[12-14]支持上述因素与乳腺浸润性导管癌预后关系的结果。

该研究所建立的logistic回归方程灵敏度、判对率较高，为判断患者是否发生腋窝淋巴结转移提供了具体的数量化依据，进而为制定患者个体化治疗方案提供参考。Logistic回归模型稳定性较高，表达较为简便，也便于在实践中结合患者的个体情况进行危险性评估，所以该模型在乳腺浸润性导管癌腋窝淋巴结转移的预测评估研究中不失为一种较佳模型，对临床制定综合治疗方案也有重要提示。但同时应注意样本例数愈大，模型愈稳健，该研究样本例数仍有待补充，所以在实际应用中应尽可能收集较多样本。

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