卿周强（四川省广元市中医院骨三科，四川 广元 628017）

脊柱后凸是临床上常见的脊柱畸形，是先天性和脊柱结核、强直性脊柱炎、陈旧性骨折等疾病主要并发症之一，主要集中于胸椎、腰椎，随着其后凸角度的逐渐加大，不仅影响外观，往往还出现较为严重的神经功能损害、胸腰背部疼痛等，甚至发生截瘫，非手术治疗难以奏效，需手术治疗[1]。2009年1月～2010年1月共收治脊柱后凸畸形28例，采用经椎弓根螺钉技术治疗脊柱后凸畸形，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:28例患者均为我院收治的脊柱后凸畸形患者，男20例，女8例；年龄16～72岁，平均33.2岁；病程7～25年，平均12.5年。术前X线片、MRI、病椎局部CT和三维重建均提示单节段胸腰段明显后凸畸形，其中陈旧创伤性后凸15例，结核性后凸10例，先天性脊柱畸形3例；脊髓损伤程度按Frankel分型:B级1例，C级1例，D级3例，E级23例；后凸畸形节段:胸段12例，胸腰段14例，腰段2例；后凸畸形Cobb角35°～70°，平均42.5°；主要临床表现为不能垂直站立或平卧，双目不能平视，均有不同程度腰背痛，久坐和平卧困难，肋间神经痛，下肢神经和小便困难等。

1.2 治疗方法:所有患者取俯卧位，全身麻醉，以患者后凸畸形顶点为中心作正中纵形切口，切开皮肤，C型臂X线机定位，在骨折椎体上下对称位置钻孔、拧入椎弓根螺钉。根据术前测量及评估，确定截骨平面并在后方骨结构上标示上下截骨线，采用“V”形截骨法对截骨椎体的顶椎棘突、椎板及双侧关节突关节截骨，显露硬脊膜及神经根，并用神经剥离起子将神经根推向中线并予以保护。使用尖嘴钳和骨刀切除椎弓根及其松质骨，使得横突游离，两侧交互进行，使椎体后方骨皮质尽量变薄弱。交替安装临时固定，两侧截骨完成后，注意保持截骨的深度和宽度一致，以利于断面对合完全。交替拆卸临时固定，两侧截骨完毕后将截骨部位的上下棘突椎板向前按压，检察后凸矫正效果。根据脊柱后凸的幅度，设计圆棒弧度，锁定固定装置。锁定前两侧作适当加压至截骨椎体间隙紧密闭合，以利骨性融合。放置常压引流，24～38 h后拔除，逐层缝合伤口。整个手术过程均在C型臂X线机严密透视下进行完成。术后补液抗感染治疗3～7 d，术后第2天开始在床上行四肢功能锻炼及腰肌等长收缩锻炼，密切观察双下肢感觉和活动情况，佩戴支具保护3个月。

1.3 观察指标及疗效评定标准:所有患者术前、术后2个月均行脊柱全长X线片检查，测量胸椎后凸角、腰椎前凸角、骶骨水平角、骶骨后上角至脊柱矢状轴线的距离、身高。

1.4 统计学方法:使用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组患者手术时间110～200min，平均140min；失血量650～1500 ml，平均850 ml。术后切口Ⅰ期愈合，无感染、脊髓神经损伤、内固定失败。有2例出现短暂的神经系统并发症，经神经营养等对症治疗后于2周后逐渐恢复。术后胸椎后凸角、腰椎前凸角、骶骨水平角、身高与术前比较均有明显增高，骶骨后上角至脊柱矢状轴线的距离有明显减少，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。随访12～36个月，平均24个月。术后腰痛均消失，无松动、断钉、断棒、假关节形成和矫正度数丢失等并发症，X 线片见植骨融合良好，无延迟愈合或不愈合。术前术后X线片见图1～2。

表1 治疗前后患者放射学指标与功能评定（）

表1 治疗前后患者放射学指标与功能评定（）

注:与术前比较，①P＜0.05

指标 胸椎后凸角（°） 腰椎前凸角（°） 骶骨水平角（°） 骶骨后上角至脊柱矢状轴线的距离（cm） 身高（cm）术前 47.3±15.8 10.7±6.4 6.9±5.8 96.5±33.7 157.3±12.4术后 52.4±14.3① 43.5±12.5① 24.8±9.5① 11.8±3.7① 164.7±11.3①

图1 术前侧位片

图2 术后侧位片

3 讨论

正常人体脊柱都有一个重力线，如果椎体发生了如创伤、感染、肿瘤、先天性、麻痹性及医源性等病变，都可以引起脊柱后凸，使其重力线前移致使脊柱不稳定，造成脊柱后凸畸形[2]。脊柱后凸畸形使得患者的生活和劳动能力受到很大限制，进而对患者的生理、心理产生极大的负面影响。外科手术几乎是惟一有效的治疗方法，手术目的是恢复前视和脊柱矢状面上的平衡和生理曲线，解除神经压迫，进行椎管减压，稳定融合脊柱，使患者在不屈髋及不屈膝情况下能够保持脊柱直立，并减轻疼痛。

传统的手术矫形方式，如多节段Smith-pestersen截骨矫形术和经椎弓根截骨矫形术，各有优缺点，笔者采用后路经椎弓根螺钉技术进行治疗，通过本次研究结果发现，术后患者的各项指标均得到显著提高，植骨愈合满意，无延迟愈合或不愈合，表明该手术方式可行并有效。该术式采用后路入路，是因为后路骨性标志多且比较明显，有利于术中准确定位，暴露安全，操作简单，避免了对脊髓和马尾神经的牵拉，也使得三柱得到同时矫正。该术式不仅可以切除突入椎管内的骨块，还可以切除病变椎间盘。对椎体分节不良的先天性脊柱后凸的患者，如果椎体后部分存在椎间盘及终板结构，采用此术式可以切除致畸的骨骺组织，阻碍后凸继续生长。提高了融合的可能性，为脊柱缩短性截骨，减小了手术的风险性，同时也可进行脊髓前方减压，为术后患者脊髓神功功能的恢复创造最好的条件。但要引起注意的是:①术前仔细阅读影像学资料，确定截骨节段和固定范围；②选择合适的固定点，手术时应充分暴露；③截骨过程中需临时固定以防截骨过程中而损伤神经组织；④螺钉固定后若截骨面贴合不紧密留有空间，可用自体颗粒骨打压植骨，促进骨性愈合；⑤矫形度数过大会造成脊髓的过度短缩、堆积，应强调矢状面畸形的矫正，因其对患者躯干平衡的影响更为重要[3-4]；⑥术中应积极控制出血，术中的自体血回输也有重要的意义；⑦术后卧床时间相对较长，常规卧床需8周以上；⑧根据患者骨质的情况和复查X线片结果决定起床活动时间，并佩带支具。

综上所述，采用后路经椎弓根螺钉技术治疗脊柱后凸畸形，手术操作相对简单安全，植骨融合良好，无延迟愈合或不愈合，可取得较理想的矫形效果。

[1]党耕町,吴之廉.黄家驷外科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2009:2733.

[2]邱 勇,朱 锋,钱邦平,等.胸腰椎骨折术后并发迟发性后凸畸形的危险因素和后路脊柱短缩术[J].中华创伤杂志,2006,22(1):11.

[3]邹德威,吴继功,马华松,等.半椎体切除治疗先天性脊柱侧后凸畸形[J].中国脊柱脊髓杂志,2008,18(3):191.

[4]李平元,张 卫,罗 国,等.经椎弓根椎体楔形截骨术治疗胸腰椎陈旧性骨折伴后凸畸形[J].中国骨与关节损伤杂志,2006,21(5):134.