关毅 郭文斌 高伟 刘金涛

前哨淋巴结(SLN)是肿瘤发生区域淋巴结转移的第一站。前哨淋巴结活检(SLNS)是近年来乳腺外科的一项新进展。SLN可判断腋窝淋巴结状态，使SLN阴性乳腺癌患者避免腋窝淋巴结清除，降低了手术并发症的发生率［1-6］。在乳腺癌淋巴示踪领域中，应用最广泛的示踪剂包括染料与核素二类。最常用的染料为亚甲蓝，具有显色快，但保留时间短特点;核素操作烦琐，需要特殊检测设备，且存在放射性污染。为了克服上述弱点，本研究于2011年11月至2012年7月间对36例乳腺癌患者在术中采用纳米碳(carbon nanoparticle，CNP)混悬液作为示踪剂，行腋窝SLNS，以探讨其应用价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组均于术前经空心针穿刺活组织检查明确诊断为浸润性乳腺癌，年龄24～68(平均52.3)岁;入选病例满足以下条件:(1)既往无腋窝手术史;(2)非炎性、哺乳期乳腺癌;(3)胸壁乳腺无放射治疗史;(4)排除多中心病灶，均为单发病灶。肿块位于左侧20例，右侧16例;肿瘤最大径1.6～3.2 cm，平均2.4 cm;肿块位于乳房外上象限15例，中央区5例，外下象限8例，内上象限5例，内下象限3例;T1为27例，T2为9例。肿瘤表皮均无破溃;术前体检或超声未发现腋窝有肿大淋巴结，影像学检查未发现远处转移。

1.2 CNP行腋窝淋巴结示踪方法 术前30 min，先用1 ml注射器抽取1支CNP混悬液(每支50 mg/ml，重庆莱美药业股份有限公司)，于乳晕周围分4点皮下均匀注射CNP混悬液，每点0.1 ml即可，然后轻轻按摩注射部位3 min。

1.3 手术方式 术中沿腋折线稍下方近胸大肌外侧缘处作斜形或弧形切口约3～4 cm，切开皮肤、皮下并进行分离，找到黑染淋巴管，追踪此方向解剖至黑染的第一站淋巴结，将其完整切除，将此确定为SLN(图A、B)，然后常规行腋窝廓清手术。将未染色的淋巴结标记为非前哨淋巴结(nSLN)。

1.4 病理检查 包括SLN在内的所有淋巴结均行石蜡病理切片，常规行苏木精-伊红(HE)染色，未行免疫组织化学检查。

2 结果

全组患者均在术前20～30 min乳晕皮下注射了CNP示踪剂，腋窝黑染淋巴结确定为SLN，共有34例检出SLN，SLN检出率为94.4%(34/36)，2例腋窝未找到SLN，其中1例内乳方向见黑染淋巴管，另1例未见染色淋巴管且腋窝亦无黑染淋巴结。34例共检出SLN62枚，平均每例患者检出1.82枚。术后病理检查有15例腋窝淋巴结为阳性，14例SLN活检阳性，1例SLN为假阴性，假阴性率6.6%(1/15)。对腋窝淋巴结预测的准确率为91.6%(33/36)，灵敏度为93.3%(14/15)，假阳性率为0。

图1 淋巴管及淋巴结黑染后清晰可见，黑染淋巴结为SLN

图2 腋窝清除的黑染SLN

3 讨论

SLNS用于早期乳腺癌腋窝淋巴结分期已被广泛认可［7-10］，目前SLNS技术主要 有染料法、放射性核素示踪法以及联合上述两种方法进行检测。CNP是由普通活性碳经过技术处理制成的直径为21nm的光滑碳颗粒，加助悬剂聚乙烯吡咯烷酮和生理盐水后最终制成黑色混悬液［11-13］。CNP在混悬液中以平均直径150nm的团粒形式存在。由于毛细血管内皮细胞间隙为30～50nm，基底膜发育较完全，CNP基本不进入血管。而毛细淋巴管内皮细胞呈叠瓦状排列，间隙达100～500nm，且基底膜发育不完全，CNP可迅速经淋巴管聚集于淋巴结，使淋巴结染成黑色，实现区域淋巴结的活体示踪。同时组织间隙的静水压力大于毛细淋巴管，故CNP不会进入组织间隙造成局部组织黑染。因此CNP弥补了传统亚甲蓝作为示踪剂的许多缺点，CNP染色特异性强、显影迅速、使用简便、安全无污染、对人体无害，更重要的是其具有染色停留时间长的特点，从而避免了亚甲蓝容易滤过SLN的弱点。笔者发现需要至少20～30 min CNP才能使SLN更好地染色，时间过短会造成无法黑染，过长可能使nSLN染色。CNP早已经被广泛应用于胃癌、肠癌等根治手术中的淋巴结示踪［14，15］。经范林军［13］实验研究，未发现不良事件报道，且国内外亦鲜有相关报道。

本组资料显示:应用CNP作为示踪剂进行腋窝SLN能准确反映乳腺癌腋窝淋巴结状态，SLN检查的阳性率与腋窝转移的实际情况高度一致，假阴性率低(6.6%)。有研究表明，对于位于外上象限较大肿瘤容易压迫阻塞淋巴管，或淋巴管形成癌栓者，影响CNP混悬液注射液进入外侧组淋巴系统，使SLN无法黑染，造成腋窝部位无法找到SLN。本组1例未找见SLN者为肿块位于外上象限，且肿块为T2者。故对于肿块位于外上象限且肿块较大或存在淋巴管癌栓者，SLN检查率可能有所下降。另外1例仅见黑染淋巴管且朝向内乳方向，可能染料注入乳腺实质内引流到内乳淋巴结或该患者的SLN为内乳淋巴结。

本组的CNP是采用乳晕周围皮下注射的，显示出很高的准确率及灵敏度，提示乳晕周围注射CNP是一个极好的腋窝淋巴结示踪方法。由于本研究未采用肿块周围注射途径，故尚难比较二种注射途径的差异。

CNP在乳腺癌中行SLNS具有安全、简便、有效、SLN显示清晰等优点，可避免亚甲蓝在SLN停留时间过短及染色效果不佳之弱点，是理想的SLN示踪剂，对于临床尤其是基层医院开展SLNS有极大的帮助。本研究提示，只要时机把握得当(术前20～30 min)，CNP可以有效标记和检出SLN。

对于临床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌进行腋窝SLNS能准确反映腋窝淋巴结转移状态，应用CNP行SLNB，具有操作简便、用量少、定位准确、特异性强、染色时间长的特点，可减少乳腺癌手术创伤及并发症的发生，改善术后生存质量。因此CNP作为示踪剂具有较广泛的应用前景。

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