葛艳

呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是指无肺部感染的患者，在予以气管插管或气管切开机械通气治疗48 h后出现肺部感染，或在原有肺部感染的基础上，在机械通气后发生新的肺部感染。由于呼吸支持治疗的普遍应用，VAP的发生率也逐年上升，尽管VAP的治疗技术及抗生素的应用水平都有了明显的提升，但由于病原菌耐药性的改变，不仅加大了临床治疗的难度，而且使患者的预后也较差，是引起患者脱机困难和死亡率上升的重要因素［1］。为明确我院引起VAP病原菌的流行分布情况及耐药性，以进一步正确使用临床抗感染药物治疗VAP，选择我院2007年4月至2012年4月之间发生VAP的113例患者的临床表现、病原菌分布及其耐药情况进行回顾性总结，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择在我院予以人工气道机械通气治疗在48 h以上327例患者，其中113例患者发生 VAP，约占34.56%，全部患者均符合中华医学会制定的VAP诊断标准［2］。其中男78例，女35例，年龄21～87岁，平均年龄为(61.6±12.7)岁，其中21～40岁的患者15例，约占13.3%，41～50岁32例，约占28.3%，50岁以上的患者66例，约占58.4%。113例VAP患者中，47例直接气管切开，35例气管插管转为气管切开，31例重复气管插管。原发基础性疾病:慢性阻塞性肺疾病41例，术后17例，脑血管意外16例，严重多发伤15例，重症感染11例，中毒5例，支气管哮喘4例，急性呼吸窘迫综合征2例，肺癌2例。全部患者机械通气时间为2～35 d，平均时间为(13.2±3.5)d。

表1 革兰氏阴性菌对常用抗菌药物的耐药情况(株，%)

1.2 方法 对113例VAP患者进行病原菌的培养及药敏试验。采用一次性无菌集痰器或纤维支气管镜对气道分泌物进行收集后置于无菌容器，送入细菌培养室进行培养，能够连续两次培养出一种菌株，即为病原菌。采用全自动细菌鉴定仪及药敏试验仪(法国生物梅里埃公司生产)进行致病菌的培养、分离、鉴定及药敏试验。采用美国临床实验室标准化委员会颁布的细菌药物敏感性试验参考标准［3］对结果进行判定。

2 结果

2.1 感染菌株的种类分布及构成 全部患者气道分泌物中共培养出病原菌 152株，革兰氏阴性菌有119株，约占78.2%，前五位分别为铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌及阴沟肠杆菌，分别为34、25、19、15、12株。革兰氏阳性球菌20株，约13.2%，其中表皮葡萄球菌12株，金黄色葡萄球菌7株，肺炎链球菌1株。真菌13株，约占8.6%，其中非白色假丝酵母菌7株，白色假丝酵母菌5株，烟曲霉1株。

2.2 病原菌耐药性试验

2.2.1 革兰氏阴性菌对常用抗菌药物的耐药情况见表1。

2.2.2 革兰氏阳性菌及真菌对常用抗菌药物的耐药情况革兰氏阳性球菌对β-内酰胺类、大环内酯类、四环素及喹诺酮类大部分耐药，而对万古霉素未发现耐药情况。真菌中假丝酵母菌两性霉素B、氟康唑及酮康唑均敏感，而烟曲霉只对两性霉素B敏感。

2.3 治疗效果 全部患者中78例患者经治疗后好转或治愈，并成功脱机，有效率约占69.0%，27例患者因出现重度感染或多器官功能衰竭而死亡，约占23.9%，8例患者因病情危重、经济困难而放弃治疗。

3 讨论

VAP是机械通气过程中较为常见而又严重的并发症，处理不当往往会导致患者死亡，国外有文献［4］报道显示，VAP的发病率为15% ～65%，病死率为23% ～47%。本文研究中，发生 VAP的患者占机械通气治疗总患者人数的34.56%，死亡率约为23.9%，与文献报道一致。

由于人工气道的简历使呼吸道的防御屏障遭到破坏，进而导致身体内外病原菌侵入而出现感染情况，同时免疫力低下，机体内环境紊乱及营养状况不佳同样可以导致继发性感染的几率增大，此外，在气道建立和维护的过程中由于不严格遵循无菌操作及患者呼吸道引流不畅，也可能导致VAP。很多研究证实，VAP的主要病原菌为革兰氏阴性菌为主［5，6］。本文研究所培养的菌株中，革兰氏阴性菌约占78.2%，而革兰氏阳性菌约占13.2%，真菌约占8.6%。其中革兰氏阴性菌中最常见的病原菌分别为铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌及阴沟肠杆菌，革兰氏阳性菌中最常见的病原菌为表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌，真菌中以假丝酵母菌最为常见，这对临床合理应用抗生素产生很大的帮助。本文中的VAP患者大多数都长期大剂量的对抗生素进行联合应用，从而使正常菌群分布出现的变化，导致条件致病菌在气道定植并产生耐药情况，所以，VAP中分离的菌株的耐药情况更加严重［2］。本文中，革兰氏阴性菌对头孢哌酮/舒巴坦及亚胺培南敏感，革兰氏阳性菌对万古霉素敏感，真菌中假丝酵母菌两性霉素B、氟康唑及酮康唑均敏感，而烟曲霉只对两性霉素B敏感。因此在治疗过程中，要结合病原菌耐药情况合理使用抗生素，采用足以覆盖所有可能的致病菌，从而使首次用药成功率大大提高，降低VAP的死亡率。

综上所述，VAP病原菌耐药率较高，临床工作中应严格遵守无菌操作准则，使交叉感染的机会减少，同时尽可能将机械通气时间缩短，并针对VAP病原菌的分布和耐药情况，合理使用抗生素，防止耐药率的提高。

［1］ Wood GC，Swanson JM.Managing ventilator-associated pneumonia.AACN Adv Crit Care，2009，20(4):309-316.

［2］ 马家兰，黄晓霞，袁岳沙.呼吸机相关肺炎的危险因素及病原茵耐药性研究.中国现代医学杂志，2007，17(17):2151-2153.

［3］ Palazzo SJ，Simpson T，Schnapp L.Biomarkers for ventilator-associated pneumonia:review of the literature.Heart Lung，2011，40(4):293-298.

［4］ Faisy C，Candela Llerena M，et al.Early ICU energy deficit is a risk factor for Staphylococcus aureus ventilator-associated pneumonia.Chest，2011，140(5):1254-1260.

［5］ Bouadma L，Wolff M，Lucet JC.Ventilator-associated pneumonia and its prevention.Curr Opin Infect Dis，2012，25(4):395-404.

［6］ Melsen WG，Rovers MM，Bonten MJ.Ventilator-associated pneumonia and mortality:a systematic review of observational studies.Crit Care Med，2009，37(10):2709-2718.