牟凤群 ，陈 通，刘海霞

（1.河北省唐山市工人医院，河北 唐山 063000；2.河北联合大学附属医院，河北 唐山 063000）

头颈部动脉夹层（Cervicocerebral arterial dissection，CAD）长期以来被认为是一种少见疾病，以往多发生于外伤后，在尸检时才得到明确诊断[1]。近年来，随着神经影像学诊断技术的日臻完善及临床医生认识水平的提高，越来越多的患者得到了及时诊断和治疗。多层螺旋CT血管成像（Multislice spiral CT angiography，MSCTA）具有数据采集速度快、图像后处理功能强大、检查无创伤等优势，近几年迅速发展，广泛应用于临床，能准确的显示病变范围和程度，有利于方便、准确地评估头颈部动脉[2-5]。本研究旨在分析CAD的影像学表现和发病危险因素，为进一步研究CAD和采取恰当的治疗措施提供依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象

收集2004年1月—2012年1月经数字减影血管造影（DSA）证实的35例CAD患者的临床及头颈部动脉MSCTA检查资料，将患者分为颈内动脉夹层（ICD）和椎-基底动脉夹层（VAD）两组，对比分析两组MSCTA特征表现及相关发病危险因素。

1.2 MSCTA成像技术

患者平静仰卧位，应用荷兰Philip公司生产的64层或256层螺旋CT扫描仪或应用美国GE公司生产的16层螺旋CT扫描仪。扫描参数：电压140 kV，电流300 mA，数据采集层厚 0.625～0.9 mm，扫描延迟时间 20～25 s，扫描范围主动脉弓至颅底。应用双筒自动高压注射器以3.0～4.0 mL/s的速率，经前臂静脉团注总量80～100 mL非离子型碘对比剂（含碘量 300～370 mgI/mL），完成头颈部动脉扫描后将原始数据传至影像后处理工作站，由两位高年资影像诊断医师用多平面重建（MPR）、 高级血管分析（Advanced vessel analyze，AVA）、容积重建（VR）、最大密度投影（MIP）和曲面重建技术（CPR）形成三维立体图像，并结合原始图像综合观察分析，主要分析血管腔、血管壁、血管内膜等的显示情况。

1.3 统计分析

使用Excell软件建立研究资料数据库，应用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，采用独立样本均数t检验；计数资料采用χ2检验。检验水准a=0.05。

2 结果

35例患者有38支血管段存在夹层，3例（8.6%）患者夹层累及2支血管段，其中22支（57.9%）发生于ICD，16支（42.1%）发生于VAD，两组MSCTA典型征象比较见表1。ICD中出现“双腔征”和“内膜瓣”者较VAD 多见（图1～4），P＜0.05，瘤样扩张、“珠线征”VAD 组较 ICD 组多见（图 5～7），P＜0.05。锥状狭窄闭塞征（图 8，9）两组无统计学差异，P>0.05。两组发病危险因素比较见表2。ICD组平均年龄高于VAD组，P=0.000，两组在其他常见发病危险因素方面包括性别比、外伤、糖尿病、高血压、高脂血症、感染均无统计学差异，P>0.05。

表1 两组MSCTA典型征象比较

表2 两组发病危险因素比较

3 讨论

CAD包括ICD和VAD，本组研究ICD占57.9%，多于VAD。CAD可见于各年龄段，以35～50岁多发，约1%～2.5%的缺血性卒中由CAD所致，50%颅内椎动脉夹层与蛛网膜下腔出血有关，10%～25%青年缺血性卒中系CAD所致[6]，是青年卒中的第二位发病原因。本组研究发现VAD组发病平均年龄小于ICD组，考虑与椎动脉走行迂曲、活动度大、易受机械性损伤有关。本组研究发现ICD与VAD两组发病无显著性别差异。

动脉夹层是由于血管壁薄弱，内膜撕脱，血液进入血管壁内导致血肿形成，好发于血管分叉处及活动度大、易受挤压的部位。血管壁的强度主要取决于内弹力膜，内弹力膜的发育缺陷或病变是动脉夹层形成的主要决定因素。动脉内膜破损处继发血栓形成，血栓脱落引起远端动脉栓塞是缺血性卒中的主要发病机制。根据发病原因不同，CAD可以分为外伤性和自发性，外伤性多由颈部、颅脑外伤和颈部手术操作引起，甚至轻微外伤如打喷嚏、转头也有引起动脉夹层的报道，本组7例（20%）患者具有与病变有关的外伤史。自发性夹层病因主要与动脉粥样硬化、纤维肌肉发育不良、血管退行性改变、感染、自身免疫性疾病和遗传性结缔组织病有关[7]。本研究主要分析了几种常见危险因素包括外伤、高血压、糖尿病、高脂血症、感染，发现ICD与VAD两组上述发病因素相似，无统计学差异。本组高血压患者占37.1%，合并急性感染者为28.6%，表明高血压和感染可能与CAD的发生密切相关。

影像学检查对CAD具有重要的价值，DSA虽然是评价CAD的“金标准”，但是因其具有创伤性，操作繁琐、并发症多、费用高等缺点，有逐渐被CTA、MRA取代的趋势。MSCTA是一种以无创、成像快速为特点的血管检查技术，其具有操作简单、费用低等优点，可以准确、立体地显示生理状态下CAD的全长及主要分支，对动脉的影像解剖细节研究具有很高的可行性。Pugliese等[8]研究表明与DSA相比MSCTA是诊断VAD非常准确的方法，其准确度达到100%，敏感度和特异度分别为100%和95%。Egelhof等[9]研究表明CTA诊断ICA的敏感度也达到100%，是非常值得推广的无创影像检查方法。本组研究主要采用VR、MIP、CPR等先进的MSCTA三维立体成像技术评价CAD，空间结构明了，不但能够全面展示血管内、血管壁的解剖细节，而且可以同时评价周围组织结构。通过观察发现动脉夹层有不同的MSCTA表现，是由于病变累及的血管壁层次不同造成。若病变仅累及血管内膜及内膜下层，则形成壁内血肿，“双腔征”（图1～4）就是由于撕裂的动脉壁内膜将血管分为真、假两腔，真腔常呈偏心性狭窄，多为类圆形，为没有完全闭塞的血管腔；假腔较宽，多呈新月形，为内膜分离伴血肿形成所致；有时可发现两腔相交通的小破口；内膜通常呈条带状即“内膜瓣”（图3），也是常见的影像表现，“内膜瓣”与“双腔征”具有相同的性质[7]，为诊断CAD的直接征象。病变部位的动脉壁常可见增厚，增厚的动脉壁通常边缘光滑。内弹力膜、中膜的破坏及外膜下血肿形成常导致中膜增厚并引起血管内腔变窄，形成“珠线征”、“锥状闭塞征”（图8，9）；如果壁内血肿发生在中膜与外膜之间，则动脉壁膨出，形成“瘤样扩张”的影像表现（图5～7），其扩张部分实质是动脉外膜覆盖的假性动脉瘤。本组研究表明上述影像学征象：双腔征、内膜瓣、珠线征、动脉瘤样扩张及锥状闭塞征是CAD常见的MSCTA表现，是CAD定位及定性诊断的重要依据，在85%以上的ICD中发现“双腔征”、“内膜瓣”，这两种征象尤其对ICD诊断更具有特征性，而“珠线征”、“动脉瘤样扩张”在VAD中更为常见，考虑与颈动脉和椎-基底动脉解剖结构及病理生理存在明显差异有关。

综上所述，MSCTA可以清晰显示ICD和VAD的典型征象，可以通过特征性影像表现进一步反映ICD及VAD的解剖细节及病理学特点，对明确诊断具有重要价值。

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