王静石，张征宇，王振常 ，谭晓天

（1.大连医科大学附属大连市中心医院放射科，辽宁 大连 116033；2.首都医科大学附属北京同仁医院放射科，北京 100730）

鼻咽咀嚼肌间隙指咀嚼肌间隙颧弓下区下颌骨升支与翼腭窝之间的区域，位置深在，临床检查不易到达。MRI因其具有良好的组织分辨率，成为该区域疾病检查的重要方法[1]。

1 资料和方法

回顾性分析2005年9月—2011年1月间的45例经证实的鼻咽咀嚼肌间隙病变，其中经手术病理证实37例，临床证实8例。女23例，男22例，年龄3～73岁，平均31.5岁。

所有患者均行MRI扫描，其中44例同时行增强扫描。使用Toshiba Flexart Hyper 0.5T及GE singa 1.5T MR扫描仪。均进行横断面和冠状面扫描，采用SE T1WI及FSE T2WI序列。层厚 4～7 mm，层间距 0.5～1.4 mm，矩阵（224～256）×256。对比剂为Gd-DTPA，剂量为0.1 mmol/kg。

将45例病变分为4类：肿瘤、炎性病变、脉管性病变及神经纤维瘤病。总结MRI图像上病变的信号、边界、邻近孔道受累情况及鼻咽咀嚼肌间隙的改变。如无特殊说明，本文中所指病变的MRI信号是与脑灰质信号相比。

2 结果

45例患者中，肿瘤 18例（40.0%），炎性病变14例（31.1%）， 脉管性病变 9例（20.0%）， 神经纤维瘤病 4例（8.9%）。右侧17例，左侧23例，双侧5例（均为炎性病变）。

2.1 肿瘤

9例为良性，9例为恶性。

2.1.1 起源及病理结果

3例腺样囊性癌，1例起源于上颌窦，2例起源于鼻咽。4例鳞癌，2例起源于上颌窦，1例起源于鼻咽，1例起源于中耳。1例横纹肌肉瘤起源于眼眶。1例非何杰金淋巴瘤起源于鼻咽。5例脑膜瘤，1例起源于眼眶，2例起源于蝶骨，2例起源于鼻咽咀嚼肌间隙。4例鼻咽纤维血管瘤起源于鼻咽。

2.1.2 MRI表现

①信号：T1WI图像上，18例病变均呈略低至等信号；T2WI图像上，10例呈略高至高信号，包括7例良性肿瘤及3例恶性肿瘤；5例呈等信号，包括2例良性肿瘤及3例恶性肿瘤；3例呈低至略低信号，均为恶性肿瘤。②边界：较清者11例，包括9例良性肿瘤及2例恶性肿瘤；不清者7例，均为恶性肿瘤。③邻近孔道：包括卵圆孔、眶下裂及翼上颌裂。有15例至少累及其中之一（图1，2），包括6例恶性肿瘤及9例良性肿瘤，3例未累及邻近孔道者均为恶性肿瘤。④鼻咽咀嚼肌间隙改变：18例肿瘤均累及间隙内脂肪。间隙大小改变8例，其中增宽5例，均为良性肿瘤，变小3例，均为恶性肿瘤；间隙内肌肉受压移位12例，8例为良性肿瘤，4例为恶性肿瘤；肌肉受压变扁4例，2例为良性肿瘤，2例为恶性肿瘤；肌肉出现异常强化8例，良性肿瘤3例，恶性肿瘤5例（图3～5）。

2.2 炎性病变

14例中非特异性炎症11例，霉菌感染3例。

2.2.1 伴随病变

6例伴有眼眶内炎性病变，1例有一组或多组鼻窦炎，7例同时存在眼眶及副鼻窦炎症（图6）。7例非特异性炎症及1例霉菌感染可见颅底骨质信号改变。

2.2.2 MRI表现

①信号：T1WI呈略低或等信号12例，略高信号2例；T2WI呈略高信号1例，等信号2例，低或极低信号11例（图6）。8例有颅底信号改变者在T1WI图像上均表现为骨髓腔高信号不同程度减低。②边界：3例边界较清，11例边界不清。③邻近孔道：14例均有邻近孔道受累。④鼻咽咀嚼肌间隙改变：14例病变均累及间隙内脂肪。间隙增宽1例；间隙内肌肉受压移位2例；14例均未见肌肉受压变形；肌肉出现异常强化10例。

2.3 脉管性病变

共9例，其中血管瘤6例，淋巴管瘤1例，淋巴管血管瘤2例。

2.3.1 伴随病变

均伴有眼眶、颅内、头颈部其他间隙或面部皮下软组织内的相同病变（图 7，8）。

2.3.2 MRI表现

①信号：T1WI呈等或略低信号8例，高信号1例；9例T2WI均呈略高至高信号（图7）。②边界：均较清。③邻近孔道：1例可见孔道受累。④鼻咽咀嚼肌间隙改变：9例病变均累及间隙内脂肪。间隙增宽6例；间隙内肌肉受压移位7例；1例可见肌肉受压变扁；肌肉出现异常强化2例。

2.4 神经纤维瘤病

共4例，均为神经纤维瘤病Ⅰ型。

2.4.1 伴随病变

4例均伴有面、颊、颞部的皮下神经纤维瘤及颅面骨的发育异常（图 9，10）。

2.4.2 MRI表现

①信号：均为T1WI等或略低信号、T2WI高或较高信号。②边界：边界均不清。③邻近孔道：4例均可见邻近孔道受累。④鼻咽咀嚼肌间隙改变：4例病变均累及间隙内脂肪。4例均可见间隙增宽、间隙内肌肉受压移位并变形及肌肉出现异常强化。

3 讨论

3.1 概述

长久以来，临床及影像学界对鼻咽咀嚼肌间隙名称使用欠统一，习惯上人们称其做颞下窝。但是，Harnsberger[2]和Chong等[3]学者提出由于其周围没有完整筋膜包绕而不能构成一个独立的区域，因此称为鼻咽咀嚼肌间隙。

3.2 鼻咽咀嚼肌间隙病变

鼻咽咀嚼肌间隙常见的病变包括肿瘤、炎性病变及假瘤[4]。

3.2.1 肿瘤

①原发肿瘤：鼻咽咀嚼肌间隙原发肿瘤较少见，多为恶性或良恶性交界的临界瘤，包括软组织肉瘤及神经原性肿瘤等[4-6]。另外，鼻咽咀嚼肌间隙亦可见到原发的腺鳞癌和腺样囊性癌，Yu等[5]认为其可能来自迷走于该区的小唾液腺，并且其发病率也相对较高。②继发肿瘤：鼻咽咀嚼肌间隙的继发性肿瘤最为常见，这些肿瘤多为恶性[5]。由于原发病变位于颌面部区域的位置不同，其累及鼻咽咀嚼肌间隙的途径亦不相同。上颌窦病变可通过破坏窦的后外侧壁进行蔓延；鼻咽及鼻腔肿瘤能够通过侵蚀腭骨垂直板或翼内板进入翼腭窝进而经翼上颌裂累及鼻咽咀嚼肌间隙。另外，鼻咽癌还可以经咽旁间隙及翼内肌侵入；颞骨肿瘤可向前下方直接侵及鼻咽咀嚼肌间隙；眶下裂及卵圆孔为眼眶及颅内的病变进入鼻咽咀嚼肌间隙提供了通路[7]。对于累及鼻咽咀嚼肌间隙肿瘤最常见的原发部位，不同学者观点不一：Yu等[5]认为是上颌窦；Rosenblum 等[8]提出是腮腺；Mukherji等[9]认为是鼻咽部或磨牙后三角区。本组16例继发病变中，8例来源于鼻咽部，与后者观点一致。

3.2.2 炎性病变

炎性病变是鼻咽咀嚼肌间隙常见的非肿瘤病变。许多文献提出牙源性感染是最常见的类型，其次为恶性外耳道炎的蔓延，本组均未见到。值得提出的是，本组14例炎性病变均伴有不同程度的鼻窦和/或眼眶的炎症。这种改变在以往文献中未见有明确的提及，考虑为鼻窦和/或眼眶的炎性病变通过破坏鼻窦骨壁和/或经邻近孔道累及鼻咽咀嚼肌间隙所致。另外，由于鼻咽咀嚼肌间隙内的肌肉广泛附着于颅底，间隙内的炎性病变可沿肌肉的走行累及颅底，本组14例中8例有颅底骨质信号异常改变并7例可见强化，代表骨质受累。

3.2.3 脉管性病变

可分为血管瘤及淋巴管瘤，二者亦可同时存在，称为淋巴管血管瘤。脉管性病变发生于鼻咽咀嚼肌间隙的情况在以往文献中报道并不多见，不同学者对其看法也不尽一致，很多学者认为多数脉管性病变属于错构瘤，有些属于发育畸形，不是真性肿瘤，另有一些学者认为血管瘤是一种良性的肿瘤，Lalitha等[10]则提出血管瘤和淋巴管瘤是先天性病变。脉管性病变边界较清但没有包膜，因此可以蔓延至邻近结构或间隙内。另外，该病亦倾向于多发[11]。本组9例均可见同时伴有眼眶、颅内、颈部其他间隙及皮下软组织内的类似病变，应为多发脉管性病变及局部病变向周围蔓延的结果。

3.2.4 神经纤维瘤病

具有典型的临床特征，其累及鼻咽咀嚼肌间隙的情况以往文献较少提及。笔者发现本组4例神经纤维瘤病中除可看见神经纤维瘤浸润外，还可见到鼻咽咀嚼肌间隙增宽及间隙内肌肉的变形，考虑此种改变可能与颅面骨发育不良导致间隙变形相关。

3.2.5 假瘤

假瘤是以往文献中提及较多的鼻咽咀嚼肌间隙病变之一，主要包括二种情况：第一种是咀嚼肌的良性肥大，可为单侧或双侧；第二种情况多由下颌神经运动性萎缩引起，如果患侧被误认为正常，则健侧将会被诊断为病理性肥大[10]。

3.3 MRI对鼻咽咀嚼肌间隙的诊断价值

3.3.1 肿瘤

①定位诊断：MRI对鼻咽咀嚼肌间隙肿瘤进行诊断的第一步是定位诊断并判断病变范围。MRI可通过鼻咽咀嚼肌间隙内肌肉及脂肪移位的方向判断病变的来源。据笔者经验，鼻咽咀嚼肌间隙原发肿瘤多使间隙内肌肉向四周移位，而继发肿瘤使肌肉及脂肪间隙向病变生长方向同侧移位。MRI可通过显示鼻咽咀嚼肌间隙内脂肪受侵、肌肉信号改变及邻近通道受累判断病变的浸润范围。②定性诊断：MRI的另一重要作用是对鼻咽咀嚼肌间隙肿瘤进行定性诊断。据笔者初步经验，MRI图像上肿瘤边界清晰与否对判断良恶性较有意义。良性或恶性肿瘤均可表现为形态不规则，但良性肿瘤与周围结构多有较清晰的分界，以T2WI图像及T1WI增强图像显示为佳，而恶性肿瘤多呈浸润性生长，与邻近结构分界不清。但是，在MRI图像中良恶性肿瘤的信号高低没有明显差异。另外，无论良性或恶性肿瘤多可经不同孔道累及鼻咽咀嚼肌间隙。因此，MRI无法从病变信号及邻近孔道受累方面判断良恶性。除此之外，据笔者观察，在MRI图像显示鼻咽咀嚼肌间隙大小有改变的情况下，良性肿瘤多使其增宽，而恶性肿瘤多使其变小，此外，良性肿瘤虽可引起间隙内肌肉受压变形，但较少造成肌肉的异常强化，而恶性肿瘤引起间隙内肌肉的异常强化较多见。引起这些改变的原因及其对判断肿瘤良恶性的价值有待于进一步研究总结。

3.3.2 炎性病变

由于临床检查受限，鼻咽咀嚼肌间隙急性牙源性感染MRI检查的重要性在于能够显示炎症的扩散情况，从而指导制定不同的临床治疗方案。对于慢性炎症，由于其在MRI上具有较特征的极低的T2信号，因此较易做出诊断。但是，这种信号特征需与鼻咽癌鉴别。鼻咽癌在T2WI上也多表现为较低信号。二者区别在于炎性病变多造成颅底骨质增生硬化，较少引起骨质破坏，而鼻咽癌常可造成骨质破坏，此时需联合CT扫描进行观察。但二者最终鉴别需做组织活检。另外，据笔者初步观察，慢性炎性病变另一特征是较少引起鼻咽咀嚼肌间隙大小、间隙内肌肉位置及形态的改变，但多可造成肌肉的异常强化。

3.3.3 脉管性病变

在MRI上表现较为典型，通常为等或略低T1极高T2信号，边界清楚，较少累及邻近孔道。依此几种表现可将其与肿瘤及炎性病变进行初步鉴别。另外，由于MRI具有较好的软组织分辨率及多方位成像能力，能够同时显示并存的颌面部及颅内的相关病变。

3.3.4 神经纤维瘤病

具有典型的临床特征及影像学改变。和鼻咽咀嚼肌间隙的其他病变鉴别较为容易。MRI检查的主要价值是能够显示相关病变如视神经胶质瘤或颅内其他肿瘤，这对临床治疗有重要的参考意义。

3.3.5 假瘤

对于良性咀嚼肌肥大，MRI可显示均匀增大的咀嚼肌及清晰的边界；对下颌神经病变所引起的咀嚼肌去神经萎缩，MRI可显示下颌神经的相关病变。正是由于MRI等现代影像检查方法的出现，“假瘤”这一名称逐渐被确切的病变所代替。

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