廖开友，王胜强，徐 燕 (重庆市肿瘤研究所，重庆市肿瘤医院综合科，重庆 400030)

重型创伤性脑损伤(severe traumatic brain injury，sTBI)主要病理改变是恶性颅内压增高，短时间内脑疝形成，致使呼吸中枢抑制，其伤残率和病死率均很高，预后差。患者需要长时间行机械通气治疗，气管切开是重型创伤性脑损伤重要的治疗手段［1］。早期气管切开(early tracheostomy，ET)可降低呼吸机依赖性和镇静剂使用量、提高患者脱机率，同时还有利于呼吸机相关性肺炎等的发生［2］。为此，我院对重型创伤性脑损伤行早期气管切开进行了研究，以探讨气管切开时机对重度颅脑损伤患者的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我院2008年6月至2012年6月收治重型创伤性脑损伤患者80例，其中男62例，女18例，年龄19 ～54岁，平均(34.6 ±5.3)岁。致伤原因:交通伤32例，高出坠落伤、击打上例。哥斯拉昏迷评分(GCS)，74例6～9分，8例3～5分。按照其气管切开时间不同分为早期气管切开(ET)组和晚期气管切开(LT)组，其中早期气管切开组在入院后6 h内行气管切开，晚期气管切开组在患者血氧饱和度呈进行性降低(SaO2＜94.0%)时候行气管切开。2组患者年龄、性比、就诊时间、受伤原因、GCS评分以及基础治疗方式等均无统计学差异(P＜0.05)，具有可比性。入选标准［3］:①年龄大于14岁;②sTBI哥斯拉昏迷评分GCS＜9分;③预期脱机拔管失败需要再次经口插管以及经口插管时间超过2周患者。排除标准:①颈部解剖结构变异(包括严重肥胖伴短颈);②颈部软组织感染以及喉头急性炎症等患者;③严重凝血障碍;④气管切开部分存在恶性肿瘤;⑤脊髓损伤未固定。

1.2 治疗方法

所有患者均行PDT治疗，经皮扩张气管切开包均采用由英国SIMSPortex公司生产的气管切开包。连接心电监护仪，患者取仰卧位，肩下放置垫枕，头后仰，使颏、喉结、胸骨柄3点成1条直线，充分暴露颈前部皮肤。常规消毒铺巾，局部用2%利多卡因5 mL麻醉，以第1、3气管软骨环之间为穿刺点，在正前方皮肤作一个1.5 cm的横切口，在注射器中抽取少量生理盐水，连接穿刺针并经切口垂直穿刺，观察到大量气泡溢出后则证实插入气管，留置穿刺针套管，将导丝沿套管置入，将扩张器置入导丝中扩开气管前壁，再使用扩张钳分别扩张气管前壁和气管环间隙。达到气管套管型号直径后，迅速将气管套管沿导引钢丝置入，拔除导丝和管芯，确认呼吸道通畅后固定气切套管。

1.3 观察指标

观察指标:①所有患者均在治疗前后同期行血气分析，包括 pH、SaO2、PaO2、PaCO2、Hb 等指标，同时计算氧代谢参数，氧供(DO2)=1.39gxHb×SaO2×CO、氧耗(VO2)=1.39 g×Hb×(SaO2－SvO2)×CO;②记录并发症性肺损伤(ALI)和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)以及MODD、呼吸机相关性肺炎等发生率;③记录PDT前机械通气时间、PDT后机械通气时间、总机械通气时间、PDT后住ICU时间，以及ICU住院时间和住院时间;④记录病死率。

1.4 统计学方法

采用SPSS13.0软件包进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，t检验比较差异性，计数资料的比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P＜0.05有统计学意义。

2 结果

2组患者PTA前后血气分析及氧动力学参数改变显示，ET组患者 PaCO2、DO2、VO2以及 PaO2水平明显优于 LT组(P＜0.05)，见表1。PTA治疗各时间指标结果显示，ET组患者其PDT后机械通气时间、抗生素使用天数、住院时间等明显少于LT组(P＜0.05)，见表2。2组并发症发病率以及病死率比较结果显示，ET组患者其ALI或ARDS、难治性肺炎、MODS的发病率以及重残及死亡率明显少于LT组(P＜0.05);应激性溃疡发生率无统计学差异(P＞0.05)，见表3。

表1 2组患者治疗前后血气分析以及氧动力学参数比较()

表1 2组患者治疗前后血气分析以及氧动力学参数比较()

*:与 LT组比较，P ＜0.05

表2 2组患者PTA治疗各时间指标比较(，d)

表2 2组患者PTA治疗各时间指标比较(，d)

*:与 LT组比较，P ＜0.05

表3 2组并发症发病率以及重残病死率比较［%(例)］

3 讨论

sTBI患者多伴有不同程度的呼吸功能障碍以及并发肺部感染［4-5］。sTBI患者呈昏迷状态，自主神经紊乱，舌根后坠，咳嗽、吞咽反射减弱或消失，呕吐物以及合并颅底骨折导致的脑脊液鼻漏易误吸人气道且不易咳出，而痰液积聚于支气管和肺部滋生病原菌繁殖，导致呼吸困难和吸入性肺炎;合并颌面部损伤，口、鼻腔出血，后头软组织肿胀等可导致造成口咽部阻塞性窒息;sTBI可导致颅内压增高，压迫呼吸中枢，引起呼吸节律紊乱;合并颅底骨折可导致脑脊液鼻漏造成误吸;肺脏是严重颅脑损伤后炎性介质和自由基等致伤因子的首要靶器官，易导致ALI以及ARDS，进一步加重低氧血症［6-8］。诸多病理生理过程可导致肺通气换气功能障碍，其引起的脑缺氧又可加重脑水肿造成继发二次脑损害［9-10］。

sTBI患者生命体征极不稳定，因此对其实施早期气道管理是抢救患者生命，减低其病死率的关键［11］。sTBI患者大多需要人工气道呼吸支持，气管切开是临床上行之有效的方法，但是气管切开的时机在临床上一直存在争论。Ruff等［12］对ICU昏迷患者共123例进行了研究，结果发现ET(≤4 d)组和长时间气管插管组比较，其机械通气时间、镇静剂使用剂量、ICU医院获得性肺炎以及病死率等无统计学差异。我们认为以上研究的比较存在不足，即机械通气患者的疾病类型不尽相同。本研究对早期气管切开，ET组在入院后6 h内即行气管切开，并与LT进行了比较。结果显示，治疗后ET组患者 PaCO2、DO2、VO2以及PaO2水平明显优于LT组，说明早期确实可以有效的纠正患者的低氧血症状，改善患者的肺通气功能。我们认为，早期进行气管切开可以有效的清除气道内分泌物和脱落气道粘膜，解除呼吸道梗阻，减少误吸，而且可以减少呼吸道无效空腔，改善通气，因此可以有效的提高动脉血氧饱和度，纠正患者低氧血症。同时本研究结果显示，ET组患者其PDT后机械通气时间、抗生素使用天数、住院时间等明显少于LT组;ET组患者其ALI或ARDS、难治性肺炎、MODS的发病率以及重残及死亡率明显少于LT组。说明早期机械通气可以减少患者的治疗时间，降低并发症的发生率和死亡率。

因此我们认为，对于sTBI患者，只要患者出现呼吸困难，有低氧血症表现时即果断给予气管切开，这样不仅可以有效的保持呼吸道通畅，改善肺通气功能，降低颅内压，改善脑组织缺血缺氧，同时可以有效的将呼吸道分泌物和误吸物及时清除，降低肺部感染、ALI和ARDS等并发症发生率，提高了抢救成功率，对sTBI救治具有重要意义。

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