徐二木，罗 丹，徐 佳，吴 卫，迟书玲，邱 玲*

(1.北京协和医院检验科，北京100730;2.空军总医院临床检验中心，北京100142)

铁缺乏是发达国家与发展中国家均普遍存在的营养问题，是导致贫血的最常见原因，常发生于女性与生长发育的儿童。铁缺乏根据缺铁的程度一般分为3期:铁减少期、红细胞生成缺铁期(无贫血缺铁期)及缺铁性贫血期。铁缺乏患者轻者无症状，严重可能出现面色、眼睑和指(趾)甲苍白、全身乏力、注意力不集中、头晕耳鸣、记忆力减退等。铁缺乏，往往由于临床症状不明显，不特异，容易被患者忽视，易导致全身性的营养缺乏病。此外，临床医生根据HGB＜110 g/L，作为诊断缺铁性贫血的指标，然而红细胞生存时间较长，传统的红细胞参数不能及时反应骨髓造血情况，极易容易漏诊许多已缺铁，未发生贫血症状的患者。因此，为了女性(铁缺乏的高发人群)健康，临床需要一种可以筛查女性铁缺乏的简便、快速的检测指标。研究表明网织红细胞血红蛋白含量 (reticulocyte hemoglobin content，CHr)可用于检测献血者与儿童铁缺乏［1－2］，本研究将探讨 CHr与其他常用的血液检验指标 (RBC、HGB、HCT、MCV、MCH、MCHC与RDW)筛查女性铁缺乏的应用意义。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

为北京协和医院体检中心女性体检者，经体检者知情同意后随机严格筛选，无任何其他系统疾病病史，无感染及炎性反应，经过体检，最终选取506例作为观察对象，分为铁缺乏组(年龄39.8±8.2岁)112例与对照组(年龄41.5±10.5岁)394例。铁缺乏组定义为:SF＜14 μg/L，具体分为无贫血缺铁组(SF＜14 μg/L，Hb≥110 g/L)与缺铁性贫血组(SF＜14 μg/L，Hb＜110 g/L)。健康对照组 SF≥14 μg/L，Hb≥110 g/L。

1.2 方法

所有研究对象知情同意采集空腹静脉血，血标本分别被注入乙二胺四乙酸抗凝管与普通真空采血管。用西门子公司的ADVIA120血球分析仪检测EDTA抗凝血的各项血液红细胞参数(RBC、HGB、HCT、MCV、MCH、MCHC 和 RDW)，及网织红细胞百分比与CHr。普通管的标本于抽血后立即离心，分离血清，血清标本储存于－70℃，集中检测SF、SI、TRF与TIBC。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 体检女性铁缺乏发生率、无贫血缺铁发生率与缺铁性贫血发生率

所有体检女性铁缺乏发生率为22.1%(112/506)，其中无贫血缺铁发生率为18.9%(96/506)，缺铁性贫血发生率为3.2%(16/506)。

2.2 铁缺乏组与对照组之间各项指标的比较

铁缺乏组的 CHr明显低于对照组，(P＜0.001)。铁缺乏组的 RBC、HGB、HCT、MCV、MCH、MCHC、SI及SF也明显低于对照组(P＜0.05)。铁缺乏组的RDW、TIBC及TRF均显著高于对照组(P＜0.05)(表1)。

2.3 ROC曲线分析CHr与各项红细胞指标在筛查铁缺乏方面的应用

ROC比较各种指标得到曲线下面积:CHr为0.841，RBC 为0.598，HGB 为0.761，HCT 为0.759，MCV 为0.695，MCH 为0.718、MCHC 为 0.677、RDW为0.763(1－0.237)。ROC曲线见图1。进一步采用z检验进行统计分析，证实 RBC、HGB、HCT、MCV、RDW、MCH及MCHC等不同指标分别与CHr比较(P＜0.05)。

表1 铁缺乏组与健康对照组不同指标的比较Table 1 Comparison of the different indicators betweenin iron deficiey group and in control group

图1 ROC曲线比较不同指标筛查铁缺乏的结果Fig 1 Different indicies in screening for iron deficiency under ROC curve

3 讨论

本研究通过对体检女性进行实验室检查发现女性铁缺乏发生率，无贫血缺铁发生率及缺铁性贫血发生率，由此可见女性的铁缺乏率非常高，特别是无贫血缺铁(隐性缺铁)发生率很高，应引起广大女性及临床医生重视，应将铁缺乏的筛查增加到女性的健康体检项目。

铁缺乏的女性患者常有无力、易倦、易感染和面色苍白等。女性铁缺乏虽然在临床发生率高，但因患者症状不特异，容易被患者忽视。本研究中铁缺乏组与健康对照组比较 RBC、HGB、HCT、MCV、MCH、MCHC和RDW虽然均具有显著的统计学差异，但是值得注意，铁缺乏组中许多患者的RBC、HGB、HCT、MCV、MCH、MCHC 和 RDW 在实验室的参考范围内。临床医生对于患者如果检查结果RBC、HGB、HCT、MCV、MCH 和 MCHC 低于参考范围，及RDW高于参考范围，可能会建议患者进一步检查铁代谢4项进行确诊。但对于患者RBC、HGB、HCT、MCV、MCH、MCHC及 RDW 均在参考范围内的结果，容易被许多非血液专业医生认为患者的结果正常，极易漏诊许多无贫血缺铁的患者。铁缺乏在贫血发生前，红细胞参数均正常，原因在于成熟红细胞的生存时间约为4个月，每天只有20 mL红细胞被更新(相当于血循环的1%)，限制了红细胞的各项指标(如 RBC、HGB、MCV、MCHC及 MCH 等)快速反应红细胞生成活性变化方面的作用，不能提供实时信息。

铁蛋白被认为是诊断铁缺乏的比较可靠指标，然而，由于铁蛋白是急性时相反应蛋白，当存在如感染、炎性反应、肿瘤、手术及心肌梗死等情况时，铁蛋白明显升高，其诊断铁缺乏的灵敏度降低，应用受到一定限制。国外研究表明，不管是否存在急性时相反应，CHr都是可靠、直接的铁状态标志物［3］。另外，血清铁日间差异较大，而且食肉或口服铁剂，结果会发生变化。而且铁生化4项的检查需要额外采集患者空腹静脉血，价格比较昂贵，患者取得检验结果时间较长，因此铁4项在诊断铁缺乏不具备经济、快速的特点。

本研究中女性铁缺乏组的CHr明显低于对照组。本研究健康对照组的CHr范围与文献研究结果相似［4］。CHr的诊断优势可能在于，网织红细胞是最早进入循环的红细胞，而且在外周血只生存1～2 d。CHr数值由网织红细胞的血红蛋白浓度与网织红细胞体积乘积而得。CHr比网织红细胞浓度和体积更加稳定，因为随着网织红细胞成熟为红细胞，网织红细胞的血红蛋白浓度随着体积减少而增加。在铁缺乏的早期，未发生贫血时，铁供应受损，缺铁性红细胞生成，导致CHr减少，出现低色素红细胞，然后发展成小细胞低色素贫血，所以检测CHr可能提供铁缺乏的实时信息。

本研究中，通过染色网织红细胞的RNA检测网织红细胞，使网织红细胞的检测与传统人工的方法相比，准确度及精密度极大地提高。应用此仪器，无需患者空腹，随时可以检测，只需采集患者一管EDTA抗凝血，只需增加患者较少的费用，就可以同时得到血常规和CHr的结果，可以初筛患者是否可能处于铁缺乏状态。不但明显减少患者的检查费用及血量，而且省时，患者仅在1 h以内取到检验结果。

国外研究表明，CHr可用于诊断慢性病贫血及慢性肾衰引起的铁缺乏［5］，CHr还可以用于严重缺铁性贫血儿童铁剂治疗的监测［6］，另有研究报道CHr与MCV用于产后女性铁缺乏的诊断［7］，可见CHr亦可以用于其他高危铁缺乏人群铁缺乏的筛查。

本研究结果证实，在早期筛查女性铁缺乏方面，CHr明显优于 RBC、HGB、HCT、RDW、MCV、MCH 和MCHC等传统指标，具有重要的临床意义，而且方便、经济、快速和减少用血量等优点。CHr应该成为女性健康体检筛查铁缺乏的新指标。

［1］Semmelrock MJ，Raggam RB，Amrein K，et al．Reticulocyte hemoglobin content allows early and reliable detection of functional iron deficiency in blood donors［J］．Clin Chim Acta，2012，413:678 －682．

［2］Kuehn D，Roberts SS，Olsen CH，et al．Reticulocyte hemoglobin content testing for iron deficiency in healthy toddlers［J］．Mil Med，2012，177:91 －95．

［3］Mitsuiki K，Harada A，Miyata Y．Reticulocyte hemoglobin content in hemodialysis patients with acute infection［J］．Clin Exp Nephrol，2004，8:257 －262．

［4］吴卫，刘定华，李蓉生，等．北京地区健康成人网织红细胞中血红蛋白含量的正常参考值调查及临床意义［J］．中华血液学杂志，2006，27:775－776．

［5］Ageeli AA，Algahtani FH，Alsaeed AH．Reticulocyte hemoglobin content and iron deficiency:A retrospective study in adults［J］．Genet Test Mol Biomarkers，2013，17:278－283．

［6］Parodi E，Giraudo MT，Davitto M，et al．Reticulocyte parameters:markers of early response to oral treatment in children with severe iron-deficiency anemia［J］．J Pediatr Hematol Oncol，2012，34:249 －252．

［7］Ramakers C，van der Woude DA，Verzijl JM，et al．An added value for the hemoglobin content in reticulocytes(CHr)and the mean corpuscular volume(MCV)in the diagnosis of iron deficiency in postpartum anemic women［J］．Int J Lab Hematol，2012，34:510－516．