桂 锋

早在20世纪80年代后期有学者就已提出尿微量白蛋白（mAlb）阳性是血管广泛损伤的标志［1］，是血管内皮损伤的敏感指标，是动脉硬化的早期表现［2］。流行病学研究亦显示，微量白蛋白作为衡量肾功能损害的重要因子，亦是缺血性心脑血管疾病患者的独立危险因素［3－6］，微量白蛋白尿可以独立预测冠心病的发生，并且能够判断冠心病患者的预后［7］。本观察旨在通过对行冠状动脉造影确诊为冠心病患者mAlb水平的分析，探讨尿微量白蛋白与冠心病预后的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2008年1月—2011年12月住院经冠状动脉造影确诊的128例冠心病患者。排除标准：原发性肾脏疾病、近3月急慢性泌尿系感染、血液系统疾病或肿瘤、进展性肝肾衰竭、急性心肌梗死、充血性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）、脑血管意外、既往有重大手术史或最近1月有外伤史、已知或怀疑有凝血功能异常（来源于冠状动脉以外）、血栓栓塞性疾病、自身免疫性疾病、肿瘤性疾病、慢性纤维增生性疾病和弥散性血管内凝血、老年性痴呆等的患者。

1.2 方法 所有入选患者常规采集高血压病史、糖尿病病史、吸烟史，测量身高、体重并计算体重指数，检测血脂水平并记录其临床基本特征。所有入选者留取24h尿液，免疫比浊法测定mAlb，尿中白蛋白＞200mg／L为大量蛋白尿，20mg／L～200 mg／L为微量白蛋白尿阳性，＜20mg／L为正常［8］。并以≥20 mg／L为阳性患者，以＜20mg／L为阴性患者。

1.3 冠脉造影 冠脉病变程度的评价及分组：冠脉造影采用Judkins法，心脏介入医师按常规操作造影后分别对左主干、左前降支、左回旋支和右冠脉管腔内径狭窄程度进行评价。

1.4 随访 对观察患者进行住院期间及出院后1年内事件随访并做好记录，随访包括死亡、再次急性冠脉综合征、合并心力衰竭、冠脉三支病变例数。

2 结 果

2.1 mAlb正常组与升高组一般资料比较（见表1）mAlb正常组与升高组年龄、体重指数、尿素氮等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 mAlb正常组与升高组一般资料比较

2.2 mAlb正常组与升高组临床预后随访结果（见表2）

表2 mAlb正常组与升高组临床预后随访结果比较 例（%）

3 讨 论

白蛋白占血浆总蛋白量的60%，分子量为69kDa，是一种带有负电荷的大分子蛋白。正常情况下只有极少量的白蛋白可以通过尿液排出到体外。肾小球毛细血管基底膜有滤过功能，膜孔直径为5.5mm，白蛋白半径为3.6mm。正常状态下白蛋白很难通过肾小球基底膜，但任何可以引起肾小球基底膜通透性增高的病变，均可导致白蛋白从尿中排出。mAlb的分子量为6.9kD，带负电荷，是肾小球滤过膜所能通过的最小蛋白质分子之一。经肾小球滤过的蛋白质几乎全部被近曲小管以主动方式回吸收，因此尿中只有微量白蛋白。正常情况下，绝大部分蛋白不能通过滤过膜。微量白蛋白尿是指尿中白蛋白的排泄量高于正常人水平（≥20mg／L），但又低于用常规尿蛋白检测方法所能检出的水平（≤200mg／L），即尿蛋白处于20μg／min～200μg／min的持续排泄浓度，或者晨尿的白蛋白量在20mg／L～200mg／L［9］。

尿中出现微量白蛋白常是肾小动脉内皮受损、肾小球动脉硬化所致，是反映肾血管和肾微血管病变的指标，也是全身血管病变的早期表现。近年来的一些研究表明，尿微量白蛋白不仅是动脉粥样硬化性心血管疾病的独立危险因素［10］，而且可以预测动脉粥样硬化相关的缺血性心血管事件的发生发展［11］。Loannis等［12］的研究表明有微量白蛋白尿的急性心肌梗死患者冠状动脉粥样硬化的程度和严重性显著高于无微量白蛋白尿的急性心肌梗死患者。Libby等［13］研究显示，糖尿病伴微量蛋白尿与不伴微量蛋白尿患者冠脉介入治疗后的两年病死率分别为20.3%、9.1%，差异有统计学意义（P＝0.001），而且蛋白尿越严重，病死率越高。本研究结果显示，尿微量白蛋白阳性组其多支病变例数、死亡例数、合并心力衰竭例数、再次发生急性冠脉综合征例数明显多于阴性组，表明尿微量白蛋白是冠状动脉粥样硬化程度和严重性的重要预测指标，与文献报道的微量白蛋白是多种人群心血管危险性重要预测因素相一致。其原因可能是微量尿蛋白与轻度全身性炎症反应，内皮功能广泛损害及肾素－血管紧张素（RAS）系统激活相关，同时，微量蛋白尿患者血管通透性增高和组织型纤溶酶原激活物抑制剂（PAI－1）活性、Ⅶ因子、血浆纤维蛋白原水平明显增高，这些可能都是导致尿微量白蛋白阳性组预后差的因素。

冠心病患者微量白蛋白尿与心脏不良事件的发生密切相关，微量白蛋白尿与冠心病危险因素如高血压、糖尿病、高血脂、吸烟等相关。冠心病患者筛查尿微量白蛋白，有助于发现冠状动脉病变的严重程度及疾病的预后，因此对伴有微量白蛋白尿的冠心病患者的干预，在降压、调脂、控制血糖的同时，选择降低尿白蛋白的药物，从而能更全面地降低心血管危险，改善冠心病的预后。

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