朱春丽，陈 弹

慢性心力衰竭（chronic hear failure，CHF）是复杂的临床综合征，是由于各种原因的初始心肌损伤，引起心脏结构和功能的变化，进而损害心室充盈和射血能力，是各种心血管疾病的严重阶段及共同结局。目前，心力衰竭治疗的新观点［1］，不仅局限于短期改善症状，更重要的是防止和延缓心肌重塑的发展，降低心力衰竭的住院率和病死率，提高患者生活及生存质量。大量研究表明，β－受体阻滞剂可显著改善心力衰竭患者的临床症状，缓解心肌缺血，增加左室射血分数，改善心脏重构，多数患者心脏功能显著改善，部分患者心脏结构恢复正常，患者的住院率和病死率明显降低。我院2009年6月—2011年5月应用美托洛尔缓释片与平片治疗慢性心力衰竭80例患者，均能改善心功能。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2009年6月—2011年5月我院住院或门诊的慢性心力衰竭患者80例，其中冠心病22例，高血压心脏病46例，扩张型心肌病8例，风湿性心脏病6例。随机分为两组，美托洛尔缓释片组40例，男21例，女19例；年龄（60.15±8.73）岁；病程（5.9±2.1）年；心功能Ⅱ级10例，Ⅲ级22例，Ⅳ级8例。美托洛尔平片组40例，男20例，女20例；年龄（59.78±8.34）岁；病程（5.2±2.0）年；心功能Ⅱ级10例，Ⅲ级23例，Ⅳ级7例。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。1.2 排除标准 哮喘史及慢性阻塞性肺病；高度房室传导阻滞；心率＜65次／min；收缩压＜90／60mmHg；严重的周围血管疾病；有严重肝肾功能障碍或恶性肿瘤者；严重心力衰竭达4级伴有明显液体潴留者；妊娠或哺乳期妇女。

1.3 减量或者停药标准 凡用药后心力衰竭加重或静息时心率＜55次／min，有症状的低血压，心电图示Ⅱ度房室传导阻滞者，心力衰竭程度加重者，适当减量或停用。

1.4 研究方法 两组患者均给予休息、吸氧、低盐饮食、洋地黄、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制（ACEI）、醛固酮受体拮抗剂等心力衰竭常规综合治疗。美托洛尔缓释片组加用美托洛尔缓释片11.875mg，1次／日，根据患者心率和血压水平，每隔2周将剂量加倍，8周内逐渐增至最大耐受剂量每次190mg，平均剂量每次95mg，1次／日。美托洛尔平片组根据患者心率和血压水平美托洛尔平片逐渐加量，加至最大耐受剂量每次100mg，2次／日，平均剂量每次50mg，2次／日。

1.5 检测指标及方法 于开始美托洛尔治疗前1d和治疗后20周测定以下指标：用心脏超声测定左室射血分数（LVEF）；用北京瑞春文赢生物科技有限公司提供的心力衰竭快速诊断仪测定 N 端 心 房 利 钠 肽 前 体 （NT－proBNP）；6min步 行 试 验（6MWT）：受试者试验前2h内避免剧烈运动，测试结束时测量并记录受试者的6min步行距离。

1.6 统计学处理 采用SPSS16.0软件进行处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

治疗后两组LVEF、6MWT均增加（P＜0.01），NT－proBNP明显降低（P＜0.01），但两组治疗后比较差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 两组治疗前后LVEF、NT－proBNP、6MWT比较（±s）

表1 两组治疗前后LVEF、NT－proBNP、6MWT比较（±s）

组别 n LVEF（%）NT－proBNP（ng／L）6MWT（m）40 44.9±8.4 1 526.8±50.2 310.2±67.9治疗后 40 66.5±8.61） 340.9±35.71） 412.1±68.71）差值 21.6±8.5 1 186.8±38.5 101.1±61.3美托洛尔平片组 治疗前 40 45.7±7.9 1 521.4±48.1 318.9±59.3治疗后 40 64.8±8.21） 341.1±48.11） 418.2±49.71）差值 19.1±8.4 1 176.9±51.4 100.6±58.6与同组治疗前比较，1）P＜0.01美托洛尔缓释片组 治疗前

3 讨 论

CHF是一种进行性疾病，心肌损害在病程中不断加重，神经内分泌系统过度兴奋和心肌重构为CHF病理生理的主角。心肌重构表现为心肌结构、功能和表型改变，心肌细胞病理性肥大、凋亡增加、坏死及心肌细胞外基质过度纤维化和降解增加。而心肌重构是由神经内分泌系统过度激活引起的，其中最重要的包括交感神经系统（SNS）和肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）的激活。NT－proBNP作为由心室肌细胞合成的心源性神经激素，具有利钠、利尿并有抑制血管紧张素转化酶活性和肾素、醛固酮的释放，抑制肾上腺素的产生等作用，从而降低心力衰竭患者心脏前后负荷，减少心肌的能量消耗，延缓心肌重构。初期能改善症状，长期过度激活，损伤心肌，导致心肌重构。室壁压力增加、心室容量负荷增加、心肌细胞损伤等因素是导致NT－proBNP代偿性分泌增加的主要原因。此种机制使NT－proBNP主要作为心力衰竭的生化标志物，可以较客观地反映心力衰竭患者的病情，并可评价心力衰竭治疗的效果［2，3］。6MWT是一种简单、无创、便宜、安全、易于被患者接受的评定运动耐量的方法。因此，目前6MWT已成为临床上广泛用于CHF患者评估运动耐量常用的方法［4］。随着基础研究结果和临床实践经验的不断积累，心力衰竭的治疗观念发生了根本性变化，治疗策略从简单改善血流动力学的模式转向以生物学效应为主的模式，β－受体阻滞剂已成为治疗心力衰竭的基础药物。本研究中，CHF患者用美托洛尔缓释片与平片治疗后，LVFF均有明显改善，血浆NT－proBNP浓度降低，6MWT明显提高，而美托洛尔缓释片组与平片组治疗后比较差异无统计学意义。因此，可以根据患者的经济能力来选用药物，提高患者高度的依从性。美托洛尔治疗心力衰竭的机制：①通过抑制交感神经张力，可以降低儿茶酚胺的心脏毒性作用；②通过抑制神经激素过度激活，进而可以降低血压，降低心脏后负荷，缓解心肌缺血，改善心脏重构；③通过降低心肌氧耗，降低血浆儿茶酚胺水平，降低血管紧张素Ⅱ，抗氧化损伤，扩张血管等，改善心功能，延缓心力衰竭进程；④使β受体密度上调，逆转β受体脱敏作用，恢复心肌对儿茶酚胺的敏感性，切断恶性循环，改善心功能；⑤抗心律失常作用，通过抑制儿茶酚胺，改善心功能，预防心室纤颤发作而减少慢性心力衰竭猝死的发生率［5］。因此，应在CHF患者中普及使用美托洛尔，从极小剂量开始，逐渐增加剂量，达最大耐受量（心率55次／min～60次／min）后长期维持，因人而异地应用至目标剂量或最大耐受剂量。美托洛尔应作为治疗CHF的核心药物，结合NT－proBNP水平，剂量个体化，可提高患者的长期预后。

［1］张宁兵.美托洛尔与贝那普利联合治疗慢性心力衰竭临床观察［J］.中国实用医药，2009，4（3）：34.

［2］Pfister M，Buser P，Rickli H，et al.BNP－guided vs symptom－guided heart failure therapy：The Trial of Intensified vs Standard Medical Therapy in Elderly Patients with Congestive Heart Failure（TIME－CHF）randomized trial［J］.JAMA，2009，301（4）：383－392.

［3］苏毅，慕春言，马欣，等.左心衰竭合并心房纤颤患者血浆脑利钠肽临床观察［J］.实用心脑肺血管病杂志，2010，18（1）：48.

［4］那开宪，余平.6分钟步行试验在慢性心力衰竭中的应用价值［J］.中国临床医杂志，2007，35（12）：3－5.

［5］东秀萍.β受体阻滞剂治疗慢性充血性心力衰竭45例报告［J］.中国现代药物应用，2009，3（4）：52.