管扎式结肠肛管吻合术治疗低位直肠癌

2013-08-15孙学军吕春华刘海涛

实用医药杂志 2013年11期

孙学军，吕春华，韩刚，刘海涛

低位直肠癌是指距离肛缘7 cm以内的直肠癌，其中包括超低位直肠癌，即距离肛缘5 cm以下的直肠癌。目前保肛手术已经替代腹会阴切除术，成为低位直肠癌的首选术式，从而避免了永久性的人工造口，使患者的生活质量得到改善［1］。对低位直肠癌，大部分患者可以实现保肛，唯一例外的是患者括约肌受累或是远端＜1 cm，其次局部浸润和进展情况，即T分期，与手术方案选择有关［2］。笔者所在医院1991－10—2011－01对336例低位/超低位直肠癌患者行肿瘤切除后管扎式结肠肛管吻合术，现总结报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料本组336例。男198例，女138例;年龄28～74岁，平均53．9岁。肿瘤距齿状线≤1 cm者5例，≤2 cm者16例，≤3 cm者31例，≤4 cm者109例，≤5 cm者175例。病变侵犯直肠周径≤1/4周121例，≤1/2周189例，≤3/4周26例。肿瘤大体类型:溃疡型182例，浸润型78例，隆起型76例。病理类型:管状腺癌188例，乳头状腺癌131例，绒毛状腺瘤癌变17例。分化程度:高分化179例，中分化144例，低分化13例。Dukes分期A期89例，B期173例，C期71例，D期3例。全部患者术前均经纤维结肠镜检查及做病理切片证实，并且强烈要求手术保留肛门。

1．2 手术方法肛门结肛吻合管(支撑吻合管)制作［3，4］。腹部手术全面探查，充分游离乙状结肠和降结肠，在肠系膜下血管根部结扎切断，切除3/4乙状结肠系膜与肿瘤近端15 cm的结肠向下游离直肠至肛提肌(2000年以后108例采用TME技术)，游离至肿瘤下用直角钳夹切断，远端距肿瘤2～3 cm，或将直肠及肿瘤经肛门翻出肛门外，在齿状线上0～2 cm处切断直肠，近端切除距肿瘤10～15 cm，近端结肠常规消毒后将结肛吻合管插入结肠，用7－0丝线分别2次将结肠断端捆扎于吻合管上，待将切除直肠后拉出。对于超低位直肠癌，将直肠及肿瘤经肛门翻出肛门外，充分显露齿状线，在直视下分析测量肿瘤至齿状线的距离、肿瘤浸润情况，切开远端沿肛门内外括约肌间切除肿瘤侧部分内括约肌，保证肿瘤远端切除距离不少于2 cm，保留对侧齿状线。充分暴露于齿状线上下0～1 cm处用1－0羊肠线环形全层荷包缝合后将结肠的吻合管经肛管拉出，吻合管第一道结扎线落在齿状线下，第二道结扎线恰好落在荷包缝线上进行结扎。4－0丝线在3、6、9、12点缝合固定吻合管于肛缘，以防脱出及回缩，于骶前放置引流管，腹部组在腹盆腔放入5－氟尿嘧啶1 g冲洗，严密缝合盆底腹膜，最后依次关腹。

1．3 术后处理术后用甲硝唑注射液冲洗吻合管与肠管1～2次/d，术后7～10 d拔除管后立即轻柔地行直肠指诊，了解吻合口情况。术后第10～15天常规行化疗，方案为5－氟尿嘧啶+亚叶酸钙+澳沙利铂6次。对T2期患者，术后3个月内常规放疗，部位为盆腔及吻合口周围前后野剂量为50～60 Gy。

2 结果

2．1 术后并发症本组手术过程顺利，无手术死亡和严重并发症发生，切缘均经病理证实无肿瘤残留。4例(1.2%)发生吻合口瘘，改行乙状结肠造口术;22例(6.5%)出现吻合狭窄，21例经扩张后能正常排便，1例老年患者行横结肠造口术。

2．2 随访结果术后随访279例，随访率83%，平均随访时间46(6～124)个月，术后5年肿瘤局部复发率2000年前为13.3%，2000年采用TME技术后局部复发率为6.4%;术后满5年者生存率75.1%。术后最早14 d出现便意，3个月内所有患者均有不同程度的大便次数增多，3～7次/d，伴有肛门坠胀不适、稀便控制能力差、排气污染内裤等，口服洛哌丁胺1～2次/d，有利于排便功能的恢复。术后4～6个月上述症状逐渐改善。术后1年排便功能按文献［5］中肛门控制力、排便感觉、便意感、排便次数、排便时间5项指标以10分综合评定:优193例，良好72例，一般14例。优良率95%。

3 讨论

3．1 低位/超低位直肠癌保肛的理论基础临床研究表明，直肠下段癌的淋巴转移主要向上，少数有侧方扩散，而侧方扩散是沿直肠侧韧带而不是肛提肌上缘。因此清除淋巴转移不必切除肛提肌和肛门括约肌。对于低位直肠癌根治术，有学者认为切缘在直肠癌远端直肠癌向直肠远端2 cm［6］。NCCN指南也提出在保证切缘阴性的条件下，1.5 cm的肿瘤远端直肠切除距离可以接受［7］。也有文献报道，远端1.0 cm切缘已经足够，并且不会影响肿瘤根治性［8］。只要保留肛门外括约肌和肛提肌，就可以保留肛门正常排便功能。近年国内学者提出，直肠环和耻骨直肠肌肉的神经感受器控制着直肠括约肌功能，指挥着排便、控便的生理反射过程［9］。而位于齿状线以下的肛管皮肤感受器则对排便排气进行鉴别和体会急锐便意感。这一理论已为外科界所接受并为低位/超低位直肠癌力争做保肛手术提供了支持。从理论上讲由于齿状线部位有大量的感觉神经，如果能够保留部分齿状线，则将明显提高患者手术后的肛门功能。临床研究发现:保留部分齿状线(特别是不小于1/2者)的患者手术后肛门功能与Dixon手术后相当。在部分肛门内括约肌切除术中如果保留部分齿状线，则患者术后肛门功能恢复较好［10］。笔者在临床中发现部分切除齿状线一般不会明显损害肛门功能，因直肠癌通常有一侧向肛门方向侵犯较多，癌灶对侧通常可以保留一部分齿状线，从而尽量保留肛门功能。本组336例，切缘在齿状线上1～2 cm 288例，切缘至齿状线并保留完整齿状线27例，保留齿状线≥1/2者14例，术后肛门功能恢复与Dixon术后基本相当;保留齿状线＜1/2者7例，3个月内所有患者均有不同程度的大便次数增多，4～8次/d，术后4～6个月排便3～5次/d，患者基本能够接受。1年后排便1～3次/d。336例患者随访279例，术后5年肿瘤局部复发率2000年前手术者为13.3%，2000年采用TME技术后局部复发率为6.4%;患者术后1年排便控便功能达到优193，良72例，一般14例。优良率95.0%。表明低位/超低位直肠癌保肛手术不仅最大程度地保障了手术的根治性，也最大程度地保留了肛门功能，采用TME技术可以明显降低肿瘤局部复发率。国外研究显示，对于超低位直肠癌患者，只要分化好、部位局限、患者机体情况能耐受，手术者具备相当的手术经验，保肛手术是可行的［11，12］。

3．2 管扎式结肠肛管吻合术的优点直肠癌保肛手术方法较多，双吻合器技术是理想的方法之一。低位前切除术中对肥胖、肌肉强度大、盆腔太窄、残端太短的患者，无法将闭合器置入狭小的骨盆中完成关闭、切割，难以实现端端吻合［13］。肛门支撑吻合管经肛门捆扎式结肠肛管吻合术可以完成从耻骨直肠肌上缘到肌间沟任何平面的吻合，具有吻合、扩张、止血、引流，防止吻合口漏的作用。避免了预防性结肠造口，不残留吻合针和缝合线，术后排便功能恢复较早。支撑管捆扎吻合在解决超低位吻合技术问题上比吻合器简单易行，且吻合口漏发生率低［14，15］。本组336例，肿瘤远端肠段切除1.5～3 cm，部分患者切至齿状线或部分齿状线切除，术后发生吻合漏4例(1.2%)，术后肛门功能优良率95.2%，术后满5年者生存率75.1%。

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