李 斌，王安勇

内分泌治疗是目前治疗前列腺癌的主要手段之一，包括去势和抗雄(阻断雄激素与药受体的结合)治疗，而去势又包括手术或药物去势，临床常用的手术去势是传统的切除双侧睾丸，其主要的不良反应是对患者的心理影响;笔者临床发现有较大一部分患者因此而拒绝或放弃治疗。笔者所在科于2010—2012年对前列腺癌采取睾丸切除与白膜下睾丸切除(睾丸内容物剜除)两种不同的手术去势方法，并对患者心理影响进行了初步的临床观察，通过此两类手术的对比研究，在保证两类手术疗效相同的前提下，观察患者对两种手术方式的接受程度与手术对患者的心理影响，以选择一种临床疗效肯定而患者乐意接受的手术方式。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择笔者所在科2010－03—2012－02收治的晚期前列腺癌手术去势患者49例，其中双侧睾丸切除24例，双侧白膜下睾丸切除(内容物剜除)25例，分别为A组(切除组)、B组(剜除组)。年龄72～88岁，A组(78.33±2.98)岁，B组(78.20±3.60)岁。病程1～2.5年，PSA ＞50 ng/ml者22例，PSA ＞100 ng/ml者27例，行前列腺穿刺活检证实为腺癌或低分化腺癌A组4例，B组6例;其余患者均拒绝穿刺检查。肉眼血尿32例，直肠指检49例患者前列腺Ⅱ～Ⅳ度增大且呈结节感、质地硬。ECT骨扫描41例有骨转移。所有患者均合并有1～2种其他疾病如:高血压、糖尿病、心率失常、慢性阻塞性肺部疾病，无根治手术指征。

1.2 方法

1.2.1 术前心理疏导与沟通 剜除组明确告知手术只是去除睾丸内容物;切除组术前必须征得患者本人的同意;两组患者采用ZUNG焦虑自评量表［1］(selfrating anxiety scale，SAS)进行术前焦虑程度评估，使用表格法由患者自己填写，文盲则由医护人员朗读量表的内容患者确认后代其填写。程度划分:标准分值＜50分为正常，50～59分提示轻度焦虑情绪，60～69分提示中度焦虑情绪，≥70分提示重度焦虑情绪。

1.2.2 手术方法 两组均在静脉复合麻醉或局麻下手术，选阴囊中缝切口行两侧手术，睾丸内容物剜除采取白膜下切除并以电刀烧灼白膜后缝合白膜切口。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料用±s表示，其比较采用两独立样本t检验，P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

A、B两组手术经过顺利，术后恢复好，切口一期愈合。A、B两组焦虑评分(SAS)分别为(50.58±4.84)分与(47.28±5.96)分，具有显著性差异(P＜0.05)。

A组中有14例术后24 h内出现一过性精神异常及情绪改变，表现为瞻妄、烦躁、睡眠紊乱、辨人辨物障碍等占58%(14/24);术后情绪改变表现为不同程度的后悔及不愿与家人谈论手术情况等。B组出现以上症状7例占28%(7/25)，但均无后悔手术等情绪表现，两组比较P＜0.05。A、B两组患者手术后PSA下降程度相同。

3 讨论

睾丸中产生雄激素的是睾丸间质细胞，位于睾丸实质内，睾丸切除后可使血清中睾酮减少95%，并能明显缓解前列腺癌病变和症状［2］。因此早在1941年，Huggins和Hodges发现了手术去势和雌激素可延缓转移性前列腺癌的进展，并首次证实了前列腺癌对雄激素去除的反应性。对于晚期(M1)前列腺癌或不能承受根治手术的患者手术去势可使睾酮迅速且持续下降至极低水平(去势水平)。但主要的不良反应是对患者的心理影响，因为手术去势可能会造成患者心理问题和治疗中无法灵活调节方案等问题［3］。由于前列腺癌患者大都年龄偏大或高龄(本组患者平均年龄79岁)，受中国传统观念影响较深，“身体发肤，受之父母”，特别是对男性的性器官功能与完整更为重视，手术切除双侧睾丸容易使患者将自己与太监相联系并对去世后无“完身”更是畏忌莫深，由于患者心存此念从而导致不配合或拒绝任何治疗，使病情恶化。

传统手术切除睾丸，笔者临床观察患者同意手术很大程度上是由于家属与医师的劝说勉强接受。而行白膜下睾丸切除在形式上满足了患者手术后双侧睾丸还存在的心理需求，大大改善了围手术期患者的心理情绪，更利于手术的康复和其他后续治疗的实施，且两种手术的疗效相同;笔者采用ZUNG焦虑自评量表(Self－ rating Anxiety Scale，SAS)进行术前焦虑程度评估，结果显示白膜下睾丸剜除组焦虑评分要明显低于睾丸切除组，与术前沟通让患者了解手术方式从而消除心理顾虑有直接的关系，明确告知患者手术只切除睾丸内导致疾病的组织而睾丸是可以“保留”的，只是术后睾丸有缩小的表现，结果显示患者的接受度和配合治疗的信心明显得到提高，术后出现情绪波动和后悔手术的情况也明显低于睾丸切除组，因此对术后恢复和疾病的后续治疗都更为有利。

两组术后均有部分患者出现一过性的精神异常，由于高龄患者机体适应能力明显降低，对应激源敏感性增加，应激反应加强，异常兴奋传导多，容易发生精神障碍［4］;患者对手术的恐惧，对器官切除的焦虑以及夜间睡眠环境的改变导致睡眠紊乱，当缩短睡眠时间或选择缩短不同时相的睡眠会明显引起大脑的神经功能障碍，从而影响心理和举止行为［5］。因此减轻患者围手术期的心理压力有利于改善或减少术后精神症状的发生，更有利于患者的康复。

因此双侧白膜下睾丸内容物剜除术对于临床晚期前列腺癌特别是高龄患者，在减轻患者术前术后心理焦虑、精神症状以及提高患者的治疗配合度等方面均明显优于睾丸切除，是较理想的姑息手术方式。

［1］吴文源.焦虑自评量表［J］.中国行为医学科学，2001，(10):124－125.

［2］吴阶平.泌尿外科学［M］.第1版.济南:山东科学技术出版社，1993.674－676.

［3］那彦群，孙 光.中国泌尿外科疾病诊治指南［M］.北京:人民卫生出版社，2009.55－56.

［4］王欣然.老年人术后谵妄原因分析［J］.中华护理学杂志，1996，8(4):446 －447.

［5］ Gillbberg M，Akerstedt T.Sleep restriction and SWS suppression:effect on daytime alertness and night－ time recovery［J］.Journal of JSleep Research，1994，3(2):144 －151.