文 松，肖 智，李 瑛

(1.遵义医学院研究生学院;2.遵义医学院医学与生物学研究中心;3.遵义医学院附属医院麻醉科，贵州遵义 563099)

随着医疗卫生事业的不断发展，对麻醉药的高效性和安全性提出了更高要求。右美托咪啶被誉为21世纪的镇静剂，具有镇静、镇痛、抗交感等作用。1999年美国药品与食品管理局(FDA)批准其用于成人重症监护病房(ICU)中短时(＜24 h)的镇静与镇痛，许多欧洲国家将右美托咪啶(dexmedetomidine，DEX)应用于FDA规定及产品说明书之外的范围屡见报道，被称为规定之外的应用。现已在全麻辅助用药、椎管内麻醉辅助用药、神经阻滞辅助用药、术后镇痛等临床实践中成功应用。本文就右美托咪啶在麻醉与镇痛临床应用中的进展做一综述，为麻醉与镇痛临床用药提供参考。

1 DEX的药理学特点

1.1 药效动力学

DEX是一种高效的、高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，其与α2、α1受体结合比例为1 620∶1，与α2受体结合能力为可乐啶的8倍。肾上腺素能α2受体可分为 A、B、C三种受体亚型，激活后可通过抑制G蛋白(Gi)增加钾离子通透，由此产生镇痛、镇静、抗焦虑、抗交感活性等药理特性。DEX的药效可被α2肾上腺素能受体拮抗剂阿替美唑所逆转。在小鼠实验中外周α2受体拮抗剂L-659006不能通过血脑屏障，不能拮抗DEX镇静作用，这间接证明了DEX激动中枢α2肾上腺素能受体产生镇静作用。

1.2 药代动力学

DEX有首关消除作用，经皮下或肌内注射可快速吸收，15 min起效，持续输注1 h可达峰浓度。静脉输注后，快速分布半衰期约为6 min，终末消除半衰期约为2 h，DEX具有高蛋白结合率(94%)和较大的分布容积(1.33 L/kg)。DEX在肝内经过葡萄糖醛酸结合和细胞色素P450酶系氧化还原代谢，几乎完全被生物转化，极少以原形从尿和粪便中排出。因此，对于肝功能受损者，由于DEX的清除率下降，应个体化考虑降低DEX剂量。

2 DEX在全麻中的应用进展

目前DEX用于全身麻醉的推荐剂量为负荷剂量不超过1μg·kg－1，在10 min内缓慢注射完毕，维持剂量为0.2 ～0.7 μg·kg－1·h－1。但一项临床回顾研究［1］发现DEX临床应用安全剂量范围广，负荷剂量范围0.5 ～5 μg·kg－1·h－1，连续输注范围0.2～l0 μg·kg－1·h－1。DEX 在全麻期间可维持血流动力学稳定，降低围术期血糖，一定程度上减轻机体应激反应［2］。

2.1 DEX在吸入麻醉中的应用

靶控输注或静脉注射DEX辅助全麻可降低吸入麻醉药最低肺泡有效浓度(minimum alveolar concentration，MAC)，在 Feng 等［3］的研究中，复合地氟醚麻醉时，持续输注 DEX 0.2 μg·kg－1·h－1、0.4μg·kg－1·h－1、0.8 μg·kg－1·h－1后，能有效减少地氟醚及术后芬太尼和止吐药用量，缩短患者在恢复室的停留时间，DEX与芬太尼合用可减少气管插管的应激反应，稳定血流动力学。有研究［4］表明，静脉注射 DEX 0.5μg·kg－1，七氟醚诱导时间比安慰剂组减少75%，用量比安慰剂组明显减少。Gozalo-Marcilla等［5］研究显示靶控输注DEX可以使七氟醚 MAC由(2.42±0.55)%降低至(1.07±0.21)%。

2.2 DEX在静脉麻醉中的应用

术后认知功能障碍已引起人们的关注。动物实验中发现DEX具有神经保护作用，临床相关研究证实DEX可以有效的改善老年患者腹腔镜胆囊切除术后认知功能障碍［6］。Ozcengiz等［7］分析 54 例(年龄1～18岁)麻醉中脑电双拼指数(BIS)变化的结果显示 DEX 0.1μg·kg－1静脉注射，维持剂量0.5 μg·kg－1·h－1，明显降低麻醉所需的七氟醚浓度且DEX诱导的BIS值明显低于安慰剂组。有研究［8］表明，在达到相同镇静水平时，DEX诱导的BIS值明显低于丙泊酚麻醉时的BIS值，即不同麻醉药物诱导的相同的BIS值可能代表着不同的麻醉或镇静深度。Naguib等［9］报道，DEX应用于具有恶性高热家族史的婴幼儿患者行心外科手术麻醉中具有其优越性。

3 DEX在椎管内麻醉中的应用进展

椎管内麻醉患者处于清醒状态，可能出现紧张，情绪改变等情况，为了更加安全、平稳的进行手术，有必要使用镇静、镇痛辅助药物。Kitamura等［10］报道，70岁老年患者伴慢性阻塞性肺疾病(COPD)因直肠癌拟腰硬联合麻醉下行经腹直肠切除术，术中应用DEX保持自主呼吸、维持适度的镇静及抗焦虑作用而未出现呼吸抑制和血流动力学改变。Bajwa等［11］分析了50 例(44 ～65 岁，ASAⅠ-Ⅱ级)拟行阴式子宫切除术的病人，结果显示，硬膜外17 mL 0.75%的罗哌卡因加1.5μg·kg－1DEX与硬膜外17mL 0.75%的罗哌卡因加2μg·kg－1可乐定相比，DEX能更早的镇痛、镇静和延长术后镇痛的时间。Kim等［12］通过分析27例行尿道前列腺电切术的蛛网膜下腔麻醉老年病例，提出0.5%布比卡因6 mg加3μg DEX，能加快感觉神经阻滞时间，延长感觉神经阻滞时间及术后镇痛时间，而运动神经阻滞恢复时间也相应延长。Salgado等［13］研究显示硬膜外单次注入0.75%的罗哌卡因20mL加1μg·kg－1DEX，可延长麻醉药持续时间及减轻术后疼痛。DEX可能源于其直接作用于肾上腺素能受体达到预先镇痛作用而延长局麻药神经阻滞时间。有研究表明，0.5%的罗哌卡因加6μg·kg－1DEX进行大鼠坐骨神经阻滞可能通过作用于阻断超极化激活的阳离子流而延长神经阻滞时间，其具体机制还有待进一步研究［14］。

4 DEX在神经阻滞中的应用进展

超声介导的臂丛神经阻滞可进行锁骨上、肌间沟、锁骨下及腋路阻滞。在上肢手术中臂丛神经阻滞是临床上常用的麻醉方法，但术中患者意识存在，即使在阻滞完善的条件下，患者也常常产生恐惧和心理压力，使手术不能顺利进行，影响患者的生命体征平稳。Abdallah等［15］分析了516例应用DEX作为臂丛神经阻滞麻醉辅助药物的病例，结果显示DEX可延长感觉神经阻滞的平均时间(284 min)、运动神经阻滞持续时间和首次要求镇痛药时间。应用DEX产生可逆的心动过缓在臂丛神经阻滞的患者中为7%，未出现呼吸抑制。目前DEX在臂丛神经阻滞中的安全性还有待进一步研究。有研究表明，30例患者应用 DEX1 μg·kg－1加入0.25%布比卡因35 mL进行锁骨上臂丛神经阻滞，感觉和运动神经阻滞及术后首次要求镇痛药时间延长［16］。近年来Ammar等［17］在超声介导锁骨下臂丛神经阻滞的研究中表明，DEX 0.75μg·kg－1加入0.33%布比卡因30 mL比单用0.33%布比卡因出现感觉神经阻滞的时间提前约6min，出现运动神经阻滞的时间提前约7 min，术后48 h内需要吗啡静脉镇痛剂量减少约8 mg。最近研究发现［18］在36名自愿者中应用20μg DEX加入3 mL 0.75%罗哌卡因用于外周神经阻滞，结果显示有60%的自愿者出现明显的外周神经阻滞时间延长。

5 DEX的镇痛应用进展

DEX可能的镇痛机制有:①脊髓上水平，DEX作用于蓝斑部位的α2肾上腺素能受体对脊髓后角伤害性刺激的传递产生抑制作用;②脊髓水平，DEX作用于脊髓突触前膜的α2肾上腺素能受体，抑制肾上腺素的释放，并使细胞超极化，抑制疼痛信号向大脑传递;③直接作用于外周神经，对C纤维和Aα纤维产生剂量依耐性抑制。

5.1 静脉镇痛

司可林诱导插管后可能导致的术后肌痛，Paul等［19］用 DEX1 μg·kg－1预处理后可以减少其发生率，但并不推荐DEX常规应用，对此还有待更深入的研究。有研究表明，静脉持续输注DEX 0.7 μg·kg－1·h－1可以缓解高剂量的瑞芬太尼导致的痛觉过敏，减轻疼痛强度，增加术后首次需要镇痛药的时间，减少吗啡用量［20］。但最近有研究［21］提出，DEX能够有效地减轻术后急性疼痛，其作用并不是抑制瑞芬太尼导致的痛觉过敏。尽管DEX在患儿手术过程中的副作用较少，DEX减轻患儿术后急性疼痛和吗啡的用量还有待进一步的研究［22］。Demuro 等［23］的研究显示，静脉持续输注DEX 0.5 μg·kg－1·h－1，可以使蛛网膜下腔麻醉术后疼痛评分从7.1降至1.6，表明DEX有明显的镇痛作用。在Techanivate等［24］的研究中，妇科门诊诊断性腔镜检查，麻醉诱导后静脉输注 DEX 0.5 μg·kg－1比芬太尼 0.5 μg·kg－1的镇痛效果更佳完善，围术期血流动力学更稳定。有研究［25］分析了45例老年患者(年龄65～85岁，ASAⅡ级)进行星状神经节阻滞治疗三叉神经疱疹后神经痛的结果提示，与单纯星状神经节阻滞相比，静脉持续输注DEX 0.6μg·kg－1的效果更佳，其机制可能与DEX激动α2肾上腺素能受体所产生的中枢镇静、镇痛作用及神经系统的敏化有关。

5.2 椎管内镇痛

有研究［26］表明，硬膜外注入 DEX 2μg·kg－1和0.25%罗哌卡因(1 mL/kg)行下腹部手术明显减轻术后疼痛和七氟醚麻醉后的术后烦躁。Solanki等［27］研究显示，肿瘤患者下肢手术时，DEX 5μg加布比卡因15 mg进行蛛网膜下腔阻滞，其术后镇痛延长时间优于可乐定50 mg加布比卡因15 mg进行蛛网膜下腔阻滞者。Mohamed等［28］通过分析90例下腹部肿瘤患者手术麻醉中DEX的辅助镇痛作用，提出了蛛网膜下腔注射DEX 5μg加5%布比卡因10 mg，能有效延长围术期的镇痛时间，且镇痛效果良好。

5.3 局部镇痛

关节腔内注射DEX可作为局部镇痛药物应用于临床。Paul等［19］研究表明，关节腔内局部注射DEX具有局部镇痛作用，其镇痛强度甚至强于其静脉镇痛作用，膝关节镜术后，关节腔注射DEX 100 μg(1mL)与0.25%罗哌卡因19 mL，首次对镇痛药的需求时间(10.84±2.6)h长于对照组的(5.38±1.4)h。术中芬太尼需要量也明显低于对照组。有研究显示，关节镜术后局部注射DEX术后镇痛的双氯芬酸钠需求量为(90.0±46.2)mg，均显著低于静脉注射DEX组(129.3±54.3)mg和对照组(165.0±52.2)mg，术后首次对镇痛的需求时间推迟为(312.0±120.7)min，远低于静脉注射组的(102.1±54.4)min 和对照组的(71.0 ±50.1)min［29］。

6 展望

DEX作为一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，作用时间短，起效较快，除具有抗焦虑、抗交感、减少麻醉药用量和稳定血流动力学外，且具有潜在的抗炎及神经细胞保护作用。国内外已有大量临床试验证实DEX在各种麻醉和术后具有良好的镇静、镇痛作用。虽然DEX对急性疼痛的镇痛效果不如芬太尼，但与其他镇痛药合用具有良好的协同作用，可节约镇痛药用量，同时亦可与局麻药协同延长作用时间。因此可以作为多模式镇痛、神经病理性疼痛、肌筋膜痛、癌性疼痛的镇痛选用药物［30］。DEX在不同麻醉方式和多模式镇痛方面具有明显的优势，围术期通过抑制交感神经过度兴奋而减轻患者紧张的心理情绪或手术麻醉引起的应激反应，联合DEX还可减少吸入麻醉药和静脉麻醉药以及术后镇痛药物的用量。但目前研究者针对DEX的使用剂量及使用时间是否超过24 h仍持不同观点，尚需更多、更细致的研究进行阐明，以使其在麻醉和镇痛中的应用更加安全有效。

［1］ Shukry M，Miller JA.Update on dexmedetomidine:use in nonintubated patients requiring sedation for surgical procedures［J］.Ther Clin Risk Manag.2010，15(6):111 －121

［2］ Patel CR，Engineer SR，Shah BJ，et al.Effect of intravenous infusion of dexmedetomidine on perioperative haemodynamic changes and postoperative recovery:a study with entropy analysis［J］.Indian JAnaesth，2012，56(6):542 －546

［3］ Feng C，Qi SH，Zou YM，et al.Effects of dexmedetomidine combined with fentanyl in patients undergoing anesthesia induction by sevoflurane［J］.Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2012，92(27):1889 －1891

［4］ Mizrak A，Ganidagli S，Cengiz MT，et al.The effects of DEX premedication on volatile induction ofmask anesthesia(VIMA)and sevoflurane requirements［J］.Clin Monit Comput，2013，27(3):329－334

［5］ Gozalo-Marcilla M，Hopster K，Gasthuys F，et al.Effects of a constant-rate infusion of dexmedetomidine on the minimal alveolar concentration of sevoflurane in ponies［J］.Equine Vet J，2013，45(2):204－208

［6］ Chen J，Yan J，Han X.Dexmedetomidine may benefit cognitive function after laparoscopic cholecystectomy in elderly patients［J］.Exp Ther Med，2013，5(2):489 －494

［7］ Ozcengiz D，Unlugenc H，Gunes Y，et al.The effect of dexmedetomidine on bispectral indexmonitoring in children［J］.Middle East JAnesthesiol，2012，21(4):613 －618

［8］ Kasuya Y，Govinda R，Raueh S，et a1.The correlation between bispectral index and observational sedation scale in volunteers sedated with dexmedetomidine and propofo1［J］.AnesthAnalg，2009，109(6):1811－1815

［9］ Naguib A，McKee C，Phillips A，etal.Dexmedetomidine as the primary anesthetic agent during cardiac surgery in an infant with a family history of malignant hyperthermia［J］.Saudi J Anaesth，2011，5(4):426 －429

［10］ Kitamura H，Kitayama M，Tanimo T，et al.Successful anesthetic management in a patient with chronic obstructive pulmonary disease(COPD)using dexmedetomidine and combined spinal-epidural anesthesia for low anterior resection of the rectum［J］.Masui，2012，61(8):840 －843

［11］ Bajwa SJ，Bajwa SK，Kaur J，et al.Dexmedetomidine and clonidine in epidural anaesthesia［J］.Indian Anaesth，2011，55(2):116 －121

［12］ Kim JE，Kim NY，Lee HS，et al.Effects of intrathecal dexmedetomidine on low-dose bupivacaine spinal anesthesia in elderly patients undergoing transurethral prostatectomy［J］.Biol Pharm Bull，2013，36(6):959 －965

［13］ Salgado PF，Sabbag AT，Silva PC.Synergistic effect between dexmedetomidine and 0.75%ropivacaine in epidural anesthesia［J］.Rev Assoc Med Bras，2008，54(2):110 －115

［14］ Chad M，Brummett MD，Elizabeth K，et a1.Perineural dexmedetomidine added to ropivacaine for sciatic nerve block in rats prolongs the duration of analgesia by blocking the hyperpolarizationactivated cation current［J］.Anesthesiology，2011，115(4):836 －843

［15］ Abdallah FW，Brull R.Facilitatory effects of perineural dexmedetomidine on neuraxial and peripheral nerve block［J］.British Anaesth，2013，110(6):915 －925

［16］ Swami SS，Keniya VM，Ladi SD，etal.Comparison of dexmedetomidine and clonidine(α2agonist drugs)as an adjuvant to local anaesthesia in supraclavicular brachial plexus block［J］.Indian Anaesth，2012，56(3):243 －249

［17］ Ammar AS，Mahmoud KM.Ultrasound-guided single injection infraclavicular brachial plexus block using bupivacaine alone or combined with dexmedetomidine for pain control in upper limb surgery［J］.Saudi Anaesth，2012，6(2):109 －114

［18］ Marhofer D，Kettner SC，Marhofer P，et al.Dexmedetomidine as an adjuvant to ropivacaine prolongs peripheralnerve block:a volunteer study［J］.Br Anaesth，2013，110(3):438 －442

［19］ Paul S，Bhattacharjee DP，Ghosh S，et al.Efficacy of intra-articular dexmedetomidine for postoperative analgesia in arthroscopic knee surgery［J］.Ceylon Med J，2010，55(4):111 －115

［20］ Lee C，Kim YD，Kim JN.Antihyperalgesic effects of dexmedetomidine on high-dose remifentanil-induced hyperalgesia［J］.Korean J Anesthesiol，2013，64(4):301 －307

［21］ Xiao C，Lu B，Yao J，etal.Effectof dexmedetomidine in acute postoperative pain relief is independent of suppressing the hyperalgesia induced by remifentanil［J］.Zhonghua Yi Xue Za Zhi.2013，93(1):44－47

［22］ Schnabel A，Reichl SU，Poepping DM，et al.Efficacy and safety of intraoperative dexmedetomidine for acute postoperative pain in children:ameta-analysisof randomized controlled trials［J］.Paediatr Anaesth，2013，23(2):170 －179

［23］ Demuro JP，Botros D，Nedeau E，et al.Use of dexmedetomidine for postoperative analgesia in spine patients［J］.J Neurosurg Sci，2013，57(2):171 －174

［24］ Techanivate A，Dusitkasem S，Anuwattanavit C.Dexmedetomidine compare with fentanyl for postoperative analgesia in outpatient gynecologic laparoscopy:a randomized controlled trial［J］.JMed Assoc Thai，2012，95(3):383 －390

［25］张 燕，马民玉.右美托咪啶辅助星状神经节阻滞治疗老年患者三叉神经疱疹后神经痛的可行性［J］.中华麻醉学杂志2011，31(11):1338 －1340

［26］ Anand VG，Kannan M，Thavamani A，etal.Effectsofdexmedetomidine added to caudal ropivacaine in paediatric lower abdominalsurgeries［J］.Indian JAnaesth，2011，55(4):340 － 346

［27］ SolankiSL，BhartiN.The analgesic effectof intrathecal dexmedetomidine or clonidine，with bupivacaine，in trauma patients undergoing lower limb surgery:a randomised，double-blind study［J］.Anaesth Intensive Care，2013，41(1):51 －56

［28］ Mohamed AA，Fares KM，Mohamed SA.Efficacy of intrathecally administered dexmedetomidine versus dexmedetomidine with fentanyl in patients undergoing major abdominal cancer surgery［J］.Pain Physician，2012，15(4):339 －348

［29］ Celebi N，Canbay O，Cil H，et al.Effects of dexmedetomidine on succinylcholine-induced myalgia in the early postoperative period［J］.Saudi Med J，2013，34(4):369 －373

［30］ Park JK，Cheong SH，Lee KM，et al.Does dexmedetomidine reduce postoperative pain after laparoscopic cholecystectomy withmultimodal analgesia［J］.Korean JAnesthesiol，2012，63(5):436 － 440