何江涛，田维科，付能高

(川北医学院附属医院骨科，四川 南充 637000)

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近年来，脊柱内固定技术快速发展，各类内固定物使用日益广泛，相关的并发症也逐渐增多。脊柱后路内固定术后伤口深部感染是较为严重的并发症之一。由于脊柱后路感染往往具有部位深、引流不便以及周围解剖结构特殊，不利于感染控制，使得临床处理较为棘手。2008 年1 月至2012 年11 月，我院使用负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)技术治疗14 例胸腰椎后路内固定伤口深部感染，取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

14 例患者中男性6 例，女性8 例，年龄34 ～62岁，平均47.6 岁。所有患者均为胸腰椎手术术后早期伤口深部感染，位于深部肌层或椎管内外。其中脊柱骨折6 例，椎管狭窄症4 例，椎体滑脱症2 例，腰椎间盘突出症1 例，脊柱畸形1 例。所有患者用自体骨或同种异体骨行融合术，并应用钛合金椎弓根螺钉系统固定。7 例行椎间植骨融合术，其中4例使用椎间融合器(PEEK)。所有患者中4 例合并有糖尿病，4 例有肥胖症(体重指数BMI ＞30)，1 例有激素治疗史。

1.2 临床表现

患者于术后3 ～31 d 出现伤口处疼痛加重或再出现疼痛伴红肿，伤口局部裂开并持续有分泌物流出。体温逐渐升高，可达38.5 ～40.0 ℃，查白细胞总数升高，中性粒细胞比例升高，血沉增快，C-反应蛋白升高。伤口分泌物细菌培养:金黄色葡萄球菌4 例;溶血性葡萄球菌3 例;大肠埃希氏菌3 例;阴沟肠杆菌1 例;无菌生长3 例。

1.3 治疗方法

VSD 装置包括医用高分子泡沫材料、多侧孔引流管、生物透性薄膜、负压吸引装置。所有患者自发现伤口感染即开始静脉使用广谱抗菌素，之后根据细菌培养结果选择敏感抗生素。若患者病情许可尽可能早行伤口彻底清创。清除切口内脓液脓苔、坏死组织及植骨材料，分离其内纤维分隔，敞开死腔。内固定物均予以保留。用大量生理盐水、双氧水、稀释络合碘反复冲洗伤口。根据创口大小、深浅情况剪裁VSD 医用泡沫，使其置入后能够充分接触创面，较深大创面可用多块泡沫材料，泡沫材料无需与周围组织缝合固定。在医用泡沫内置入多侧孔引流管经原伤口引出，伤口表面再以适当大小VSD 医用泡沫覆盖，用VSD 生物透性薄膜覆盖整个创面，包括引流管和周围部分正常皮肤一并密封，引流管接负压瓶，负压瓶连接中心负压(负压维持在40 ～60 kPa 范围)，观察负压连接后泡沫明显收缩塌陷，引流管有液体引出，说明负压引流效果好;若VSD 薄膜下有液体积聚或泡沫重新弹起复原，提示引流不畅或负压失效，需调整引流管及伤口重新密封。VSD 一般留置7 ～10 d，根据伤口情况可多次更换使用VSD，直至创面为新鲜肉芽所覆盖、无渗出物。感染严重或渗出多时，可缩短第1 次负压封闭时间，5 ～6 d 更换医用泡沫。静脉应用敏感抗生素4 ～6周，伤口细菌培养阴性，体温、血常规等正常，改用口服抗菌素至C-反应蛋白(CRP)1 个月以后下降至正常水平。

2 结果

本组14 例患者应用VSD 治疗，期间无不良反应发生，内置物全部保留，伤口均完全愈合。随访8 ～32 个月，无感染复发及内固定松动。3 例应用VSD 治疗1 次;3 例应用2 次;5 例应用3 次;2 例应用4 次;1 例应用6 次。葡萄球菌感染患者VSD 应用均超过3 次，其中1 例溶血性葡萄球菌感染应用6 次。使用VSD 治疗时间7 ～40 d，平均18.8 d;最后创面完全愈合时间18 ～56 d，平均28.6 d。

3 讨论

3.1 脊柱内固定术后深部感染率

胸腰椎后路内固定术是脊柱外科常见的手术方式，术后伤口深部感染是较严重的并发症之一。由于手术方式及患者自身情况不同，文献［1－2］报道的深部感染率也不同，一般为3% ～6%，也有报道0.7% ～8.5%。脊柱术后深部感染根据发生的时间可分为早期感染和迟发感染。Wimmer 等［3］将术后20 周以内发生的感染定义为早期感染，20 周以后的定义为迟发感染。王岩等［4－5］将术后3 个月作为界定早期感染和迟发感染的界限。本组14 例胸腰椎术后感染均为早期感染。脊柱内固定术后深部感染使患者住院时间明显延长，治疗费用增加，给患者及家属的生理、心理带来沉重负担。临床上对深部感染的处理十分棘手，早期诊断以及如何及时有效的处理对于控治感染、缩短疗程及减少治疗费用具有重要意义。

3.2 脊柱内固定术后深部感染发生的危险因素和诊断

脊柱术后深部感染的原因可能与患者健康状态和医源因素两方面有关，一般认为其危险因素有营养不良、糖尿病、肥胖、类固醇激素应用、吸烟、同种异体骨和内固定使用、手术时间长、失血量大、术中输血及术后患者治疗配合程度等。Schuster 等［6］对19 篇脊柱术后感染文献、Watanabe 等［7］对223 例脊柱手术进行分析，认为这些危险因素与术后感染相关，并强调降低糖尿病患者的血糖、减少手术时间及术中充分的生理盐水冲洗对预防术后感染的重要性。本组病例中危险因素有糖尿病、肥胖症及激素治疗史。脊柱手术应充分考虑这些因素，做好围手术期准备对预防术后感染至关重要。

脊柱术后伤口早期感染临床表现不一，主要表现有:①发热，术后2 ～3 d 体温不降反升或下降后再升高;②伤口红肿、渗出，尤其引流管拔出后伤口未愈合，有渗出;③疼痛，术后伤口疼痛持续加重，腰部疼痛或神经症状好转后再加重;④白细胞总数及中性比例升高。此外，可有血沉增快、C-反应蛋白升高。本组14 例患者均有发热，体温超过38.5℃，伤口红肿疼痛、渗液。发热和伤口疼痛、渗出往往是感染早期的最突出表现，因此加强术后体温、伤口情况监测对诊断伤口早期感染尤为重要。

3.3 脊柱内固定术后深部感染的处理

脊柱内固定术后深部感染的治疗是临床的一个难题，传统方法是扩创、置管持续冲洗引流或敞开创面换药、静脉应用抗生素及营养支持等治疗，有时甚至取出内固定物。此法伤口不易密闭，冲洗液易经伤口溢出浸湿敷料，为临床治疗及护理带来极大不便，也易致污染和再感染。引流管置于创面深部，引流接触面较窄，易致引流不畅或引流管堵塞。伤口开放换药往往耗时耗力，组织暴露时间长，肉芽生长缓慢，不易覆盖外露的棘突、椎板及内固定物，同时增加了患者的痛苦和治疗费用。近年来在传统治疗手段的基础上结合使用VSD 技术进行治疗，使患者的手术次数及住院时间明显下降，取得良好的临床效果。Mehbod 等［8］报道20 例脊柱术后深部感染患者行清创和VSD 治疗，未去除置入物，随访不少于6个月，所有创口均愈合。Canavese 等［9］报道了14 例脊柱侧凸术后深部感染患者，在保留置入物的情况下，伤口清创后行VSD 治疗，平均随访44 个月，无矫正角度丢失，所有创口均愈合，无感染复发。Ploumis 等［10］回顾性分析73 例脊柱术后伤口感染负压引流治疗，发现VSD 对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和多重细菌感染的患者效果尤其显著。本组14 例应用VSD 治疗后伤口均获得临床治愈，内固定全部得以保留，无不良反应发生。随访8 ～32 个月，无感染复发，内固定无松动。

VSD 技术由德国Fleischmann 博士首创，近年来应用于脊柱术后伤口深部感染的治疗。负压封闭引流技术将医用泡沫置于伤口深部，通过持续负压吸引以吸引渗出液、脓液，促进血液循环，抑制局部细菌生长，促进肉芽组织快速生成，为创面尽早愈合创造条件。与传统治疗方法相比具有明显优势:①医用泡沫剪裁塑性方便，可与创腔充分接触，在负压作用下变被动引流为持续主动吸引，脓液、渗液及部分坏死组织得到及时、充分的引流;负压下腔壁内陷，能有效预防残余脓肿及死腔的形成。②负压引流将创面渗出物及时吸出，减少了创面细菌数量，消除了细菌的培养基，从而抑制细菌的生长繁殖;此外，VSD 为创面提供了封闭的环境，避免了交叉感染。③持续负压吸引促进创面组织的体液向引流管方向不断流动，为创面的血运提供了持续的辅助动力，促进、刺激肉芽组织生长，加速创面愈合。同时，VSD还具有操作简便易行，无需麻醉，可在病床旁进行，无需每天换药，极大减轻了患者痛苦和医务人员的工作量。

脊柱内固定术后伤口感染的治疗中，内置物的存在是影响治疗的重要因素之一，若过早取出内固定会引起假关节形成、骨折椎体复位高度丢失及内固定手术失败。应用VSD 技术能在保留内固定的情况下及时控制感染，无疑是治疗的最佳选择。VSD 技术良好有效的引流是确保感染治愈的关键因素。本组14 例患者内固定物都得以保留。我们认为对深部感染的早期发现，及时彻底的清创，合理选择使用敏感抗生素，以及尽早使用VSD 是保留内固定的关键。在VSD 使用过程中应严密观察伤口情况，注意血常规、血沉、C-反应蛋白等的变化，根据细菌培养结果及时调整抗生素;对需多次使用VSD的治疗，创腔医用泡沫放置应遵循由深及浅、逐步退出的原则。深部感染伤口表面可放置医用泡沫，在负压下可达到多层次、立体引流及收缩伤口效果;在应用VSD 过程中，应注意观察负压引流效果，避免引流管堵塞，必要时可暂时中断负压，观察泡沫复原情况，适当挤压泡沫、调整引流管方向以保证引流通畅;禁止经引流管注入生理盐水以疏通堵塞;对有硬脊膜撕裂、脑脊液漏患者应慎用。

对于脊柱内固定术后早期深部感染的治疗，VSD 技术可以有效控制感染，促进伤口早期愈合，很大程度上减轻了患者的痛苦，节约了治疗费用，是较理想的治疗方式。

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