王 豪，牟李红，杨晓波，王 蕾，李 革

(1.重庆医科大学公共卫生学与管理学院流行病学教研室，重庆 400016;2.广西医科大学公共卫生学院流行病学教研室，广西南宁 530021)

艾滋病病毒(HIV)感染在世界上，尤其在发展中国家，仍是最重大的公共卫生挑战之一，全世界约有3 340万人感染艾滋病，每年有200万人死于艾滋病毒或艾滋病，迄今已造成2 700多万人死亡。所有的艾滋病毒感染者中，估计有80%经性传播途径感染。在中国重庆市乃至全国，通过性接触感染HIV者的比例同样呈逐年上升趋势［1］。包茎和包皮过长是临床常见疾病，严重影响男性的生殖健康，在性接触时会增加HIV等性传播疾病直接或间接感染男性的风险［2］。国际上大规模的随机临床试验已证明，包皮环切术能降低男性经异性性行为感染HIV的风险达60%左右［3－5］。鉴于以上研究结果，2007年3月，世界卫生组织(WHO)和联合国艾滋病总署(UNAIDS)联合发表政策声明:建议在包皮环切率低且以异性性传播为主的HIV高发区，将男性包皮环切术作为艾滋病预防综合策略的组成部分。2008年2月，《美国时代杂志》把“包皮环切术可以预防HIV性传播”列为2007年十大医学突破的第一项。近年来，由于人们健康知识的增强，对生活质量要求的提高，行包皮环切的人数逐渐增多［6］，但总体形势仍不乐观。

在青少年群体中，大学生的思维、意识以及行为最为活跃，同时他们又处于个人价值观和性行为意识的发展与成熟期，缺乏适当的引导和教育会使其暴露于艾滋病的高危行为下，成为艾滋病的易感人群［7］。另一方面，事实证明大学生是社会综合防治艾滋病不可或缺的重要组成部分［8］。在大学生群体中，医学生情况较特殊，他们既具有普通大学生的共性，又具有专业的知识背景，所以可以通过对部分专业知识好、社会责任感强的医学生开展包皮环切术预防艾滋病的相关教育，再由其对同伴和周围人进行教育普及，达到通过推广手术预防艾滋病的目的。

本文旨在探讨重庆市某高校医学生对手术的相关认识和态度，从而为今后在特殊人群中包皮环切术的健康教育的推广模式提供依据。

1 对象和方法

1.1 调查对象

2009年至2011年，对重庆市某高校的50名在读男性医学生(做过包皮环切手术者30人和未做过手术者20人)进行了个人深入访谈。

1.2 抽样及调查方法

采用目的抽样法，选取50名男性医学生进行个人深入访谈。通过电话预约，每次5名。访谈地点为学校教研室，环境安静明亮，私密性好。访谈前先向对象介绍访谈目的、意义，匿名保证，经对象同意后，做好录音及现场记录。每例访谈大约持续20～30 min。整个访谈过程由一名经验丰富的访谈员进行访谈，一名流行病专业研究生进行笔录。

1.3 调查内容

采用统一制定的访谈提纲，经专题小组多次讨论、专家咨询和预调查测试，以确保访谈的内容质量。

1.4 资料的整理和分析

先将录音资料转录成文字资料并核查。采用定性分析软件MAXqda2整理资料。最后进行描述性分析，作出解释。运用主题框架法对定性资料进行分析，确保了资料整理和分析过程的严密性和透明性，兼顾了科学性和可操作性［9］。

1.5 质量控制

所有调查员经统一培训，严格遵守定性访谈现场质量控制，保证操作的一致性、规范性以及内容的时效性和真实性。

2 结果

2.1 访谈对象的一般情况

我们抽取的被访者中做过包皮环切手术者的平均年龄为(23.57±2.08)岁(20～29岁)，手术平均年龄为(17.37±5.79)岁(3～23岁)，重庆户籍10人，外地20人;汉族28人，其他民族2人;本科12人，七年制3人，硕士15人;临床专业18人，其他专业12人。未做过包皮环切手术者的平均年龄为(22.15±0.81)岁(21～24岁)，重庆户籍8人，外地12人，汉族18人，其他民族2人;本科19人，硕士1人，临床专业19人，其他专业1人。

2.2 相关知识来源

医学生获得包皮环切术及相关适应症知识的途径相对较多，主要有:①专业课程的学习，如解剖学、外科学、传染病学等，在关注此问题后，部分同学还会通过书本、网络或通过相关实习获取知识。②从亲戚朋友那听说，或者与同伴、同学之间对此问题的讨论。③父母、亲戚朋友是医务人员，或者有较高文化程度的，发现包皮不正常，家里会安排其做手术。④医生的建议。有包皮或包茎相关症状出现，就医或者入校体检时被告知。

2.3 促进手术的因素

2.3.1 改善生殖器卫生状况 改善生殖器卫生是大家谈到接受手术的主要原因，同时大家还提到手术可以预防阴茎癌，降低感染性传播疾病，保护伴侣的生殖健康。

2.3.2 增加性生活满意度 在访谈中我们发现人们谈到手术可以暴露龟头，促进阴茎发育，提高未来性生活满意度。相当一部分人也愿意为了增加未来性生活满意度而做手术。但同时我们也应注意，在宣传手术应正确引导，注意手术适应症，不应该让人们盲目地为了提高性满意度而进行手术。

2.3.3 同伴教育或他人意见 我们发现父母或有亲戚朋友从事医疗行业或有较高学历者，通常能较早的发现包皮问题，并由家里安排手术。除此之外，同伴间的教育和交流也能达到提高手术意愿的效果，并且更为私密，更容易使对象接受。

2.3.4 预防艾滋 当问及包皮环切术是否可以预防艾滋病时，仅有少部分对象(9/50)表示听说过，但都不清楚其机制，甚至表示怀疑。有人甚至认为术后可能增加艾滋病的感染风险。在进行相关宣教后，大部分人转变了看法，认为值得推广手术预防艾滋病，但仍有少部分人对此观点表示怀疑。

2.4 阻碍手术的因素

2.4.1 知识的缺乏 在问及未接受手术或不愿意接受手术的原因时，人们谈到最多的还是不明确手术的适应症以及不确定自己是否适合手术。同时我们也发现，这部分对象对于手术的认识与了解也较少，对包茎和包皮相关危害的认识也不够具体和深入。这主要可能还是因为获得知识途径少的原因。2.4.2 手术的安全性、并发症及术后的护理 在谈论到手术安全性和术后并发症时，大多数同学表示通过专业知识或其他途径的学习，能够认识到包皮环切术是一个安全性高的小手术。大家对于手术的并发症也有一定的认识，谈到最多的是出血、水肿、疼痛、感染等常见问题。但仍有部分人表示担心手术失误会损伤血管神经、误伤系带、瘢痕粘连等问题，并对性功能障碍等后遗症表示担忧，同时由于缺乏相关知识，术后的护理和恢复也是人们所担心的问题。

2.4.3 手术的费用 对于尚无稳定收入的学生来说，手术的费用也直接影响到接受手术的意愿，大多数对象虽然表示如果手术费用在1 000元以内是可以接受的，但仍希望能过获得额外的经济帮助。另外也有小部分对象明确谈到高昂的手术费用是阻碍自己接受手术的主要原因。

2.4.4 隐私问题 在访谈中我们发现有对象表示，虽然自己意识到包皮的危害，但由于手术的位置特殊、私密性强而不愿意接受手术。这部分人表示手术是一件丢面子的事，如果可以通过日常清洗维护生殖器健康，自己是不会选择手术的。

2.5 其他

2.5.1 合适的手术时间 几乎所有的被调查者都认为最佳手术时间为青少年阶段，年纪越小越好，这与目前国际相关研究观点基本相同［10］。

2.5.2 手术医院的选择 被调查者表示手术医院的安全性是选择手术地点的关键问题，其次是医院的手术费用和交通便利性。同时有被调查者还提出主刀是否是熟人或者周围手术成功者的推荐也会影响他们选择。

3 讨论

包皮环切术作为一种预防艾滋病的手段已经逐渐被人们所认知，上世纪Moses等［11］的研究报告已经总结性地解释了包皮增加HIV感染和其它溃疡性性传播疾病的生物学机制。同时大量的循证依据也证明了包皮环切术作为一种预防手段来预防以性传播为途径的艾滋病行之有效。所以如何推广普及手术是目前的关键问题。

在我国，艾滋病的发病数已进入快速上升期，其中经性途径传播艾滋病的比例不断上升［12］。而青少年作为一个性行为意识和人生价值观处于正在逐步形成和发展阶段的群体，艾滋病的预防工作显得尤为重要。在青少年中大学生作为一个特殊群体，他们的行为、意识最为活跃且流动性较强，缺乏正确引导，极容易成为艾滋病的易感人群。开发和推广针对该人群的防艾资料和手段是重要工作。

通过本次针对医学生包皮环切术知信行的访谈，我们可以看出影响接受手术的主要因素还是对包皮、包茎危害的认知和相关知识的了解。虽然医学生可以通过专业课的学习，或者有目的地查阅文献书籍或网络资料获得更多的知识，但他们所掌握的知识仍然具有局限性和片面性，不去正规医院咨询可能是出于他们的羞怯心理，也可能是没有引起足够的重视，这也使他们错过了诊疗的机会。由此我们可以看出多渠道的知识普及尤为重要。此外，术前相当一部分人担心安全性，损伤血管神经及影响性功能。因此，在术前要给予一系列的心理护理，可以减轻他们的心理负担，会使他们在术前更容易接受这个手术。由于包皮部位的特殊及敏感性，心理护理在包皮环切术护理中占有十分重要的地位［13］。

绝大多数人认为包皮环切术不能预防艾滋病，无包皮过长或包茎的人就算做了手术也不会有好的效果。个别人从报刊、网络等了解到手术对艾滋病的预防作用，但是不知道原理。对此，我们应该通过普及学校教育，开展免费讲座，依靠电视、广播、网络、报刊书籍等媒体以及发放免费宣传资料、借助宣传栏、广告栏等各种途径大力宣传，提高人们的认识。

术后，一部分人担心影响性功能，担心疼痛、感染等，心理压力较大。他们要恢复以后发现没有影响才放心。因此，术后心理护理很有必要。良好的心理护理能消除患者不良的情绪反应，调动病人的主观积极性，使病人在最佳心理状态下接受治疗，是确保手术安全及成功的重要措施［13］。相当一部分人认为手术可以增强龟头的敏感性、提高性满意度，对性功能有积极的影响。也有一些人认为可能会导致性功能障碍、性生活质量下降。目前手术对性生活的影响作用尚不明确［14］。为避免医学生盲目追求增强性功能而选择手术，应该正确引导，在手术适应症方面要慎重，而且要严格把关。对于手术适应症目前还存在争议，一般认为青春发育期前包茎及青春发育期后只有包茎型、包皮过长狭窄型、并发包皮病变的才是手术适应症［15］。

总之，医学生对包皮环切术相关知识有一定了解，但是不够全面。他们不能理解手术为何可以预防艾滋病，认为还不如使用安全套有效。我们可以预测，具备相对丰富医学背景知识的医学生群体对包皮环切术相关知识以及手术对艾滋病的预防作用了解的都不够好，那么让其他人群接受此手术来预防艾滋病可能困难重重。要想推广手术，我们认为得通过以下途径:①在特殊人群中，加大包皮环切术可以预防艾滋病的宣传力度。着重宣传手术的适应症、手术有效预防艾滋病的相关数据、手术的安全性以及医学益处。②医学生是一类具备一定医学知识的特殊人群，先在医学生中普及相关知识尤其是包皮环切预防艾滋病的原理，然后由已行手术者去做健康宣教，这样会提高宣传知识的可信度。③要普及手术，手术费用和安全性必定是重要的影响因素。因此，建议相关部门不断改进技术水平，使手术更加便宜、安全、简便。让更多的人花少量的钱接种艾滋病疫苗，促进国民生殖卫生健康。

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