田竞，周大鹏，赵勇， 解冰， 项良碧

（沈阳军区总医院骨科 全军重症战创伤救治中心，沈阳 110016）

随着骨科微创和损伤控制理念的发展，经皮骶髂关节螺钉固定已逐步成为治疗骶髂关节骨折脱位的常用方法[1]。传统的C型臂X光机术中调整繁琐、图像质量欠佳，手术操作和放射线暴露时间长；术中CT导航系统设备昂贵、学习曲线长，难以在基层医院普遍使用。我们将数字减影血管造影技术（Digital Subtraction Angiography，DSA）应用于经皮骶髂关节螺钉固定治疗骶髂关节骨折脱位取得了较为满意的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2010年3月至2012年12月，采用DSA 旋转重建技术引导经皮骶髂关节螺钉固定治疗骶髂关节骨折脱位患者21例，其中男16例，女5例；年龄31~47岁，平均36.5岁；致伤原因：车祸伤17例，高处坠落伤4例；按Tile骨盆骨折分类[2]，C1型11例，C2型6例，C3型4例；单侧18例，双侧3例。

1.2 术前准备

所有患者常规进行骨盆前后位、出口位、入口位X线摄片，CT平扫和三维重建检查；对骶髂关节移位超过2cm的患者术前进行骨牵引；常规进行肠道准备。

1.3 复位及置钉

患者均采用全身麻醉，仰卧位，常规消毒、铺单。DSA进行骨盆前后位、出口位、入口位透视，对骶髂关节位置不满意者采用外固定架或斯氏针辅助进行

于DSA 监视下，以髂前上棘和髂后上棘连线的中后1/3为进针点，切开皮肤约1.0cm，用空心钉导针定位，依次穿过髂骨翼、骶髂关节、骶骨耳状面、骶骨翼和骶1椎体。操作时根据需要随时调整DSA透视位置监视导针路径；透视确定导针位置满意后，以空心钻建立通道，根据测深结果选择空心钉（6.5mm，半螺纹，施乐辉产品）拧入。

1.4 DSA旋转重建

置钉完成后，以空心钉为采集中心点进行旋转采集，对骶髂关节及螺钉进行自动三维重建。通过重建钉道切线位的二维图像和在骨盆内的三维图像判断螺钉是否切出骨质。

1.5 术后处置

术中应用抗生素1次，术后无需常规使用抗生素；次日起采用低分子肝素或利伐沙班抗凝治疗，条件允许时辅助进行足底泵气压治疗以预防下肢深静脉血栓形成；术后48小时进行股四头肌等长收缩训练，术后6周可逐步负重行走，术后12周根据影像学检查情况开始完全负重。

1.6 疗效评价

所有患者术后常规复查骨盆前后位、出口位及入口位X线，于术后4周、12周、6个月和12个月随访。骨折复位按Matta标准[3]评定：于骨盆前后位经两侧股骨头水平骶骨长轴垂线，以其高度差作为判定标准，高度差≤4mm为优，4mm<高度差≤10mm为良，10mm<高度差≤20mm为可，高度差>20mm位差。功能评定采用Majeed标准[4]，总分为80分，78~80分为优，70~77分为良，60~69分为中，<60分为差。

2 结果

本组病例21例共置入24枚半螺纹空心螺钉，随访6~39个月，平均16.5个月。手术时间30~52min，平均38m in。DSA旋转重建后证实置钉满意率100%（24/24），术后CT平扫及三维重建检查提示所有螺钉均未穿破骨质，骶髂关节形态良好，固定位置满意。所有患者无神经、血管并发症。复位按Matta标准评定：优18例，良2例，可1例，优良率95.2%（20/21）；功能恢复按Majeed标准评定：优15例，良5例，中1例，优良率95.2%（20/21）。典型病例(见图1)。

图1. DSA旋转重建技术治疗骶髂关节骨折脱位的典型病例

3 讨论

Matta等[5]最先在闭合复位骶髂关节的基础上，经皮置入骶髂关节螺钉治疗骶髂关节脱位并取得了满意的临床效果，认为这种中心性固定方式创伤小、稳定性好，其固定强度超过钢板的内固定。随着影像学辅助设备和手术导航系统的发展，这种固定方式在临床上得到越来越广泛的认可[1]。Zw ingmann等[6]通过三维CT导航技术对54名患者置入63枚骶髂关节螺钉，置钉满意率为81%。Zheng等[7]则获得了100%（21/21）的置钉满意率，手术平均出血量为46.2±24.3m l，平均手术时间为353.8±111.2s，与对照组相比有显著统计学差异（p<0.05）。

经皮骶髂关节螺钉固定术主要适用于创伤早期可良好复位或采用外固定架、斯氏针等辅助手段可实现满意闭合复位的骶髂关节骨折脱位，目前认为采用该技术治疗的指证主要包括：①由于骶髂韧带损伤导致骨盆稳定性破坏的骶髂关节脱位；②经骶孔的骶骨不稳定骨折，骨折移位可能造成骶神经损伤。主要禁忌症包括：①陈旧性骶髂关节骨折脱位；②闭合复位效果不佳或牵引后骶髂关节垂直移位仍大于1cm；③伴骶骨Ⅲ区骨折或骶髂关节结构严重破坏。既往将骶骨发育异常列为该技术的相对禁忌症，但近年来有研究将该技术应用于成人脊柱畸形患者，同样取得了满意疗效[8]。

由于术者经验和影像技术的限制，约2-16%的螺钉存在入钉点和置入方向的偏差[9]，因此该技术在不具备三维C型臂X光机、术中CT及透视导航系统的大多数基层医院未得到广泛开展，虽然Frank[10]Osterhoff等[11]通过传统C型臂X光机取得了同样满意的置钉效果，但由于需要显影效果稳定的C型臂X光机和一个较长的学习曲线，同时不可避免地存在神经、血管损伤风险[12]，因此基层医院开展相关技术仍存在一定困难。

DSA是2O世纪8O年代出现的一项医学影像学新技术，随着心脑血管介入治疗的蓬勃开展，DSA被基层医院广泛引进。我们利用DSA图像清晰、稳定的特点，通过旋转重建技术建立2D或3D导向径路图实现骶髂关节螺钉的安全置入，取得了较为满意的效果。作者认为其主要优势在于：①术中透视位置调整便捷，数字化定位可较少透视角度不同所造成的误差；②透视图像清晰、稳定，明显优于一般的C型臂X光机；③旋转重建功能可部分替代术中CT，实现置钉时的实时监控；④透视数据数字化存储，方便、快捷。但相关技术的应用亦存在不足，例如DSA手术室洁净程度相对较低，如闭合复位失败，无法直接更改为切开复位手术等。

为了提高手术治疗效果，作者建议注意以下几点内容：①准确的复位是安全置钉的前提。复位不良的骶髂关节结构紊乱、透视影像模糊、解剖结构不清、难以准确判断置钉安全区域，20%的置钉后并发症是由于骶髂关节复位欠佳所造成的[13]；②团队的配合是提高手术效率的关键。术中需要对多个位置进行调整监视，置钉后需要对螺钉路径进行旋转重建，团队间的默契配合可以有效缩短手术时间，降低手术风险；③合理选择手术适应症。对术前复位不佳或难以保证术中闭合复位效果的病例，慎重使用该技术。

随着影像学设备的进步和微创骨科理念的发展，闭合复位、经皮固定的手术技术逐渐成为研究的热点问题。由于影像设备条件的限制，骶髂关节螺钉的微创置入技术未能在基层医院广泛开展，我们尝试将DSA应用于骶髂关节损伤的微创治疗，初步探索了在不具备术中CT导航系统的情况下安全置入骶髂关节螺钉的方法。但目前病例数有限，仍需进一步积累相关资料，明确并发症发生率等情况。

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