陈翠花

（山东省莱芜市人民医院 山东 莱芜 271100）

冠状动脉性心脏病简称冠心病。指由于脂质代谢不正常，血液中的脂质沉着在原本光滑的动脉内膜上，在动脉内膜一些类似粥样的脂类物质堆积而成白色斑块，称为动脉粥样硬化病变。这些斑块渐渐增多造成动脉腔狭窄，使血流受阻，导致心脏缺血，产生心绞痛。选择性冠状动脉造影目前仍为诊断冠状动脉性心脏病（冠心病）的金标准，而冠状动脉支架置入术是内科治疗冠心病的有效方法，对改善心肌供血，缓解症状并减少急性心肌梗死的发生起着重要作用，由于该检查与治疗属于创伤性检查方法，容易引起多种并发症，因此加强护理工作对预后起着重要的作用。我院自2010年6月开展冠状动脉造影和冠状动脉支架置入术，现将围手术期护理的有关工作程序、方法及注意事项的体会总结如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料：共检查、治疗46例，男29例，女17例。年龄26岁～77岁（平均58．3岁）。临床诊断（根据1997年WHO 分型［1］，劳力性心绞痛19例，自发性心绞痛9 例，混合性心绞痛6 例，陈旧性心肌梗死6例，未分型6例。冠状动脉造影显示1级～3级冠状动脉分支单支病变32例，2支受累9例，3支病变3例，正常3例。冠状动脉狭窄程度评价（schnernund法）1分：管径正常；2 分：管壁不规则（1%～49%狭窄）；3分：中度狭窄（50%～74%狭窄）；4分：高度狭窄（75%～99%狭窄）；5分：完全闭塞。46例中，1分者2支；2分者18支；3分29支；4分9支；5分3支。单纯冠状动脉造影19例，其中1例冠状动脉造影时心脏骤停抢救无效死亡；放置支架27例，置入1枚支架者21例，同时放置2枚者6例。所有患者均一次放置成功，术后临床症状显著改善，平安出院。全部病例术前肝、肾功能、血常规、出凝血时间等实验室检查均正常。

1．2 介入治疗：常规准备：局麻下采用Seldinger技术，经右侧股动脉穿刺，分别插入6F左右冠造导管于左右冠状动脉内，注入非离子型造影剂350mg／L欧乃派克，观察冠状动脉的形态，确定狭窄部位、程度及受累血管长度，对部分适宜支架植入术患者给予支架置入。拔出导管，压迫止血20min～30min，局部加压包扎护送病人回病房。

2 护理

2．1 术前护理：认真履行告知义务并签署同意书，随着医学护理模式从“单纯生物医学模式”向“生物－心理－社会医学模式”转变，和《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》的颁布和实施，认真履行告知义务，尊重病人的疾病认知权、知情同意权和身体权等10项权利［2］，是优质服务的重要内涵和避免引发纠纷的重要措施。针对不同层次、不同素质的患者／家属（最好为直系亲属），采用不同方式方法告知其造影及治疗的目的、大致过程、意义及必要性，术前的准备和术后可能出现的反应，需要相互配合的要点等。解除患者的紧张情绪和顾虑。在病情允许的情况下，由患者亲自签署介入诊疗同意书。或患者签署委托书，由其委托的近亲属代签。如患者病情笃重，则由其授意的近亲属或直接由其近亲属代签同意书在这种情况下，同意书应详细记录所有在场患者的亲属名单、与患者的关系。

2．2 术前准备：皮肤准备：术前1天嘱患者沐浴，不能自理者要给予协助。然后备皮：范围自下腹部至大腿上1／3和外阴部。操作中注意保持局部清洁，勿伤及皮肤。碘过敏试验：国外及部分国内医院使用非离子型造影剂不做碘过敏试验，但是由于在药典和护理常规中尚无明确允许不做碘过敏试验规定，因此，我们仍常规在术前1天做碘过敏试验。采用《护理学基础》规定的皮内试验法加静脉注射试验法［3］，取离子型或非离子碘造影剂原液作试验，观察10min或20min，如无异常感觉即为阴性，如出现恶心、呕吐、心慌、胸闷、呼吸困难和荨麻疹等过敏反应，应立即向医生报告，并给予地塞米松10mg、异丙嗪25mg肌肉注射，然后根据医嘱对症处理。碘过敏试验同意书签署程序同介入诊疗同意书。非离子型造影剂是否作过敏试验的问题，目前国内做法不统一，存在着很大的医疗护理安全隐患，建议有关部门尽快出台统一、明确的规定，以消除隐患。资料核对：查看各种检查项目是否齐全，包括血／尿常规、肝功、乙肝五项、肾功、心肌酶、出凝血时间和心电图等。进一步核对医嘱和介入诊疗手术，碘过敏试验同意书是否齐全。物品及药物准备，物品准备：常规准备手术衣包。器械包准备则根据病人介入术前的临床症状和检查资料决定，力求齐全；准备临时起搏器；认真检查心电监护仪。药物准备：常规药物有生理盐水、造影剂、利多卡因等。并常规准备各种急救药品，如硝酸甘油、肝素和碘过敏时急救药物等。其他：术前6h禁食，2h禁水。遵医嘱给予抗凝剂如阿司匹林、晨欣等。术前0．5h肌肉注射安定10mg。按时带好病历送病人到介入室。

2．3 术后护理

2．3．1 做好术后护理的准备：患者离开病房后，要做好床单元的准备工作，使患者回病房后有一个安静舒适的休息环境。同时做好急救药品及器械的准备，备好急救药品及除颤器，以备急用，预防意外发生。

2．3．2 术后护理：患者回病房后，立即给予心电监护，吸氧。密切监测心律变化，发现心律失常及时处理。同时要密切观察患者的生命体征，告知其术侧肢体应制动8h～12h，卧床24h。对确诊为冠心病，尤其是已发生心肌梗死者，应绝对卧床。术侧肢体的血运情况：每1h测脉搏血压1次。每30min检查穿刺局部是否有出血或血肿形成（观察敷料是否干燥、有无渗出等）。注意观察足背动脉搏动情况及皮肤温度、感觉等，如出现肢体末梢冷、皮肤发凉、苍白，足背动脉搏动消失等立即报告医生，协助给予相应治疗。

2．3．3 认真执行医嘱：术后按医嘱给予各种药物。同时应用抗生素3d～4d以预防感染。术后给予抗凝及抗血小板治疗，皮下注射速避凝0．4ml，口服晨欣0．25g，各每日2次，3d后改为每日1次；每晚口服阿司匹林0．3g，预防血栓形成和栓塞等并发症。

2．4 生活护理（1）调整心态，改变不良生活习惯，积极面对生活，保持良好心情，不宜激动。（2）一般在术后1～3月左右所有患者都能够完全恢复一般性体力活动，这时可以逐渐加强日常的体育锻炼（如：散步、慢跑、太极拳等）活动，调整作息时间，以不感到劳累为宜。（3）除了有特殊疾病（如糖尿病、高血脂等）外，日常饮食完全正常化，不偏食，不暴饮暴食，多进食维生素丰富、低动物脂肪、低胆固醇、低热量的清淡饮食。鸡、鱼、虾等由于低脂肪、蛋白含量高、营养丰富，可适当食用，不存在所谓“忌口”，此外可以多吃一些新鲜蔬菜、水果等。糖尿病患者术后仍需要限制糖量与每日摄入量，并积极治疗糖尿病。（4）对于肥胖的患者，在术后3个月左右应该在医师的指导下进行减肥，以每周降低体重0．5～1公斤左右为好。（5）吸烟是患冠心病的病因之一，手术后应戒烟。（6）取下肢静脉搭桥的患者应穿弹力袜，有利于侧支循环形成，减少肿胀。平时生活中有很多可以保护我们健康的方法，但是也有很多可以危害我们的因素，我们要避开这些致病因素，找出保护我们健康的方法。任何疾病都有保健的方法，能够使患者在治疗后有一个恢复的过程，患者必须知道这种方法，不然治疗效果就会打折扣。这种疾病是我们比较熟悉的疾病，对人们的健康威胁已经很大，所以我们要做好疾病的保健与治疗，帮助患者恢复健康。

3 讨论

冠心病的主要病因是冠状动脉粥样硬化，但动脉粥样硬化的原因尚不完全清楚，可能是多种因素综合作用的结果。认为本病发生的危险因素有：年龄和性别（45岁以上的男性，55岁以上或者绝经后的女性），家族史（父兄在55岁以前，母亲／姐妹在65岁前死于心脏病），血脂异常（低密度脂蛋白胆固醇LDL－C过高，高密度脂蛋白胆固醇HDL－C过低），高血压，尿糖病，吸烟，超重，肥胖，痛风，不运动，等。由于脂质代谢异常，血液中的脂质沉着在原本光滑的动脉内膜上，在动脉内膜一些类似粥样的脂类物质堆积而成白色斑块，这些斑块渐渐增多造成动脉腔狭窄，使血流受阻，导致心脏缺血，产生心绞痛。如果动脉壁上的斑块形成溃疡或破裂，就会形成血栓，使整个血管血流完全中断，发生急性心肌梗死，甚至猝死。冠心病的少见发病机制是冠状动脉痉挛（血管可以没有粥样硬化），产生变异性心绞痛，如果痉挛超过30分钟，也会导致急性心肌梗死（甚至猝死）。患冠状动脉疾病的人，大约99%是由冠状动脉粥样硬化引起的。所以，冠状动脉性心脏病实际上就是指冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病。当冠状动脉粥样硬化发展到一定程度，而导致冠状动脉的管腔严重狭窄、阻塞时，即可造成心肌缺血、缺氧，从而发生一系列的症状（如胸闷、心绞痛等），甚至发生心肌梗塞而危及生命。这种病变就是冠状动脉粥样硬化性心脏病。其实质是心肌缺血。所以也称为缺血性心脏病。正常动脉血管壁一船分三层：内膜、中层和外膜。内膜是一层光滑的扁平上皮细胞，极为纤薄而光滑，可保证血液在动脉中的流动畅通无阻；中层由平滑肌组成，有收缩和舒张功能：外膜比较疏松，是一层保护组织。正常的动脉管壁相当柔软而富有弹性，能随心脏有节动地舒张和收缩。动脉因各种原因失去弹性而变硬，医学上统称为动膝硬化。动脉硬化根据其原因、后果和病理形态的不同，大体上可分为3种类型：①细小功脉硬。的增厚变硬，主要发在高血压病人的动脉中层钙化。多发生在四肢的中等大小的动脉，一胶不引起管腔狭窄，不产生症状。②动脉粥样硬化。常发生在大型动脉，如主动脉、冠状动脉、脑动脉等重要部位的血管。动脉粥样硬化是一种与脂质代谢障碍，特别是与坦固醇代谢降碍有密切关系的疾病。病变早期，血液中的胆固醇及其他脂质和复合糖类在动脉内膜中沉淀下来，继而引起内膜纤维组织增生，内膜逐渐隆起、增厚，形成肉眼能够看到的灰黄色斑块；以后斑块不断扩大，中心部分因营养不足而发生软化、崩溃，可见黄色“粥样”物质；再以后动脉的中层也有脂质沉淀下来，而且中层的弹性纤维和乎滑肌纤维断裂，血管内膜下逐渐发生纤维组织增生，还有钙质沉淀下来，结果，动脉管壁就变脆、变硬，管腔变窄，这种病变称为动脉粥样硬化。它是导致心肌缺血、冠心病的最主要原因［4］。

所谓二级预防，指在有明确冠心病的患者（包括支架术后和搭桥术后），进行药物和非药物干预，来延缓或阻止动脉硬化的进展。英语国家总结为ABCDE五方面：A：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与阿司匹林（Aspirin）；B：β阻滞剂（β－blocker）与控制血压（Bloodpressurecontrol）；C：戒烟（Cigarettequitting）与降胆固醇（Choles－terol－lowering）；D：合理饮食（Diet）与控制糖尿病（Diabetescontrol）；E：运动（Exercise）与教育（Education）；阿司匹林的作用是抗血小板聚集。服用阿司匹林的患者，心血管病发生率和死亡率均显著下降。每5000例接受阿司匹林治疗的患者中，会出现1例呕血的副作用，但每年可阻止95例严重心血管事件发生）；痛风病人不宜使用阿司匹林，因阿司匹林会抑制尿酸排泄。对痛风病人和其他各种原因确实不能耐受阿司匹林者，改为波立维75mg每日一次。阿司匹林每天服75～150毫克用于冠心病二级预防；对急性心肌梗死、急性缺血性卒中和不稳定心绞痛急性发作期，可把剂量增至每日150～300毫克［5］。

［1］ 都本洁．实用心脏病学［M］．北京：科学出版社，2000：634－635

［2］ 刘红光，杨兆红，崔桂淑．医疗纠纷防范措施探讨［J］．齐鲁医学杂志，2002，1：82－84

［3］ 丁言雯．护理学基础［M］．北京：人民卫生出版社，2002：20：22－23

［4］ 胡大一，丛书主编．冠心病与并存疾病．北京：北京大学医学出版社．2009．10：45－46

［5］ 中华医学会 编著．临床诊疗指南．心血管外科分册．北京：人民卫生出版社，2009．2．115－118