盛哲明

（上海理工大学 管理学院MPA 研究生 上海 200093）

1 研究综述

1．1 国内研究成果综述：通过文献检阅，发现我国农村医疗卫生服务存在的主要问题有：基层卫生服务机制不健全、服务定位不准确、卫技人才匮乏、医保制度不完善、体制改革落后、双向转诊制度落实不到位。

针对这些问题，国内学者刘军民认为健康权是人的最基本权利，是社会起点公平的重要保障，对健康投入是国家和政府不可推卸的职责。张屹立分析了当前我国新农村公共卫生服务体系构建中政府责任的缺失及其原因。

笔者认为，农村基层医疗卫生服务改革的思路应该是回归公益性、强化政府职责、建立新的管理体制和机制。

1．2 国外研究成果综述：国外的医疗服务体系按照供给主体和模式不同，主要有福利国家型、社会参与型、市场主导型。

英国的NHS（national health servicel）——国民健康服务，其核心为：一是以社区医院为主体的服务体系；二是医疗作为社会福利由政府提供给国民，实行全民免费医疗。日本基层医疗卫生以社区医保为主，为居民提供门诊和家庭医疗等初级卫生保健。美国依靠私营保险和各类医疗机构为居民提供医疗服务。

笔者认为，国外实践和研究表明，政府在提供医疗卫生服务上有不可推卸的责任，服务供给应注意公平性、可及性和供给主体多元化。

2 H 镇医疗卫生服务供给状况分析

H 镇位于杭州市西北部，辖5村1社区，人口1．4万。H 镇卫生院（以下简称卫生院）创建于1946年，2008年政府出资收购，成为杭州市某区第一家政府举办的乡镇卫生院。

2．1 供给主体与补偿机制：2008年改制后，杭州市某区出台政策，明确农村基层医疗卫生服务供给主体为区、镇政府，要加大投入，建立补偿机制。

供给主体：医改后卫生院人员经费、运营经费、设施采购经费、公共卫生经费等按照收支两条线的规定，全部由区、镇财政承担。也就是说H 镇医疗卫生服务供给的主体是政府，具体承担者是卫生院及其医务人员。

为加强供给能力，卫生院加强了硬件和软件的建设。先后投入3500万元改扩建卫生院，新增综合楼400m2，新建康复楼1600m2，新增辅助房598m2。配置500毫安胃肠机、全能麻醉机、进口彩超仪、全自动三分类血球计数仪等设备。另外卫生院还加强了卫技人员的培训和引进工作。

2．2 供给项目与服务对象：H 镇将农村基层医疗卫生机构的功能定位为医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育服务“六位一体”。明确提出卫生院以社区、家庭、居民为服务对象，以妇女、儿童、老人、慢性病人、残疾人、贫困居民为重点，确保公共卫生和基本医疗服务的有效供给。

卫生院结合自身能力和辖区居民需要，主要提供常见病、多发病、慢性病、应急救护、家庭出诊、家庭护理、转诊服务、康复服务、公共卫生服务。

2．3 服务供给效果：服务效果是衡量供给水平的重要内容。笔者通过调研获得了H 镇医疗卫生服务供给效果数据。

2．3．1 群众负担减轻：卫生院实施收支两条线后群众就医费用明显下降，次均门诊费用由2008年111．64 元下降到2011年49．53 元，降低55．6%。2011 年，卫生院减免医疗费和药品让利178．5 万，受益居民2．2万人次。

2．3．2 服务满意度提高：患者评价系统显示，2011年有5860名患者参与卫生院服务评价。患者综合满意度91．2%，方便满意度97．3%，等候时间满意度91．0%，环境满意度88．1%，医护人员态度满意度84．0%。诊疗技术满意度71．0%，诊疗价格满意度93．4%，药价满意度96%。

2．3．3 可及性增强：可及性指空间、时间、经济三方面。空间可及性上，H 镇有1家卫生院、3个卫生室，分布均匀，较好辐射了所辖村、社区。时间可及性上，卫生院实行24小时值班制度，提供全天候服务。经济可及性上，2011年，次均门诊费用49．53元，次均住院费用3408元，次均费用医保报销比例60．28%。

3 农村医疗卫生服务供给存在的主要问题

3．1 服务项目落后于时代要求：从国内外的发展看，农村卫生机构服务供给趋势应是妇女儿童、社区护理、老年保健、学校卫生、健康教育。我国农村卫生服务仍以医疗服务为主，公共卫生、健康教育、老年护理、家庭照料等项目尚未开展或开展不充分，不能满足时代要求和群众需要。

3．2 服务质量不高：农村基层医疗卫生队伍不能完全适应需求。主要表现在知识结构、思维观念不能完全适应新要求，传统的生物医学模式观、重生理轻心理、重疾病轻病人、重治轻防等都是制约基层医疗卫生的“瓶颈”。

3．3 “守门人”制度未建立：英、美等发达国家已建立“守门人”制度，全科医生已成为基层卫生服务供给主体。在我国，“守门人”制度处于研讨阶段，尚未建立起来。

3．4 双向转诊制度不健全：国内双向转诊制度落实情况不能令人满意。双向转诊大多是单向的，即病人由基层机构转入医院，在医院得到治疗后，康复期很少转回基层。

3．5 基层网络建设不完善：一是作为农村卫生三级网络枢纽的乡镇卫生院，服务环境、能力较弱；二是作为网络龙头的县医院对基层机构支持力度不够。三是卫生室基础薄弱，卫生人员缺乏。

4 农村基层医疗卫生服务供给的发展和完善

4．1 转变农村医疗卫生服务供给理念

首先是政府。政府应认识到医疗卫生体制的健全，是社会基础设施建设，农村卫生投入是统筹城乡发展、保障改善生存状况的重要内容。

其次是社会。社会可建立非政府组织，通过合同外包、特许经营等方式提供服务。

再次是基层服务机构。基层机构应增加服务项目，提高服务质量。

4．2 强化政府在供给中的主体地位：政府要努力破解资金投入不足、人力资源短缺、卫生监督不力等问题，通过改革，转变政府缺位、供给不“给力”的局面，强化政府在农村医疗卫生服务供给中的主体地位。

H 镇的医改，明确政府责任，尤其是明确区、镇财政对农村卫生服务的投入比例，建立补偿机制，是提高服务供给水平的关键。

4．3 加强农村基层医疗卫生服务供给能力建设

4．3．1．加强农村基层医疗卫生机构建设

（1）推进卫生院规范化建设。H 镇的改革是从卫生院的规范化建设入手，采取改扩建卫生院、新增医疗设备、完善服务项目等手段，大大提高了供给能力。

（2）加强卫生室建设。H 镇推进卫生院建设同时，逐步优化村卫生室的布局和功能，形成“一个中心三个点”的机构布局，有效地满足了农村居民的健康需求。可见，发挥卫生室的服务效益具有重要意义。

4．3．2 加强农村基层医疗卫生队伍建设

（1）加强卫生人才的培养。杭州市H 镇所属某区出台农村全科医生定向免培政策，首批29 名免培生已于2013 年到岗，服务农村基层。同时加大卫技人员培训力度，提高服务水平。上述举措都取得了良好的成效。

（2）鼓励和引导卫生人才到农村服务。杭州市某区出台向H 镇等农村偏远乡镇招录卫技人才政策，吸引了不少卫技人才。因此，政府应发挥政策导向作用，引导卫技人员到农村服务。

4．4 深化农村基层医疗卫生制度改革

（1）发挥卫生院（室）的“守门人”作用：以H 镇为代表的医改，重点打造卫生院、规范卫生室，夯实基层机构的做法强化了农村卫生服务供给。从我国实际看，全科医生数量远不能满足需要，因此利用基层卫生院（室）作为“守门人”是现阶段比较符合实际的选择。

（2）推行双向转诊制度：发挥卫生院（室）的“守门人”作用，是落实双向转诊制度的基础。推行双向转诊制度的关键在于探索医疗机构之间的合作与利益分配。政府要制定政策，简化流程，推动医院与基层机构建立稳定的双向转诊关系。

［1］ 刘军民．公共财政下政府卫生支出及管理机制研究［J］．经济研究参考，2005，（94）

［2］ 张屹立．新农村公共卫生服务体系构建中的政附职责［J］．安徽农业科学，2009

［3］ 王世雄．张家港市农村公共品供给的调查和思考——兼谈乡镇政府职能由行政管理型向公共服务型转变［J］．唯实，2008（1）：57－59