曾荣繁

重庆市忠县中医院 404300

医圣张仲景所著《伤寒杂病论》一书，是我国现存最早的一部研究外感疾病和内伤杂病的临床医学专著。它的出现确立了祖国医学的辨证论治之先河，对祖国医学、特别是临床医学作出了重大贡献，故被后世誉为医方之祖、治疗杂病之典范。笔者重温该书内容，认为仲景在辨证论治中的治肺方法，一直指导着后世医学的临床实践。点滴体会、不揣冒味，以示管见。

肺主气、司呼吸，主宣发肃降;通调水道，主治节，外合皮毛，开窍于鼻。其脉下络大肠，与大肠相表里。肺为五脏六腑之华盖，虚如蜂巢，肺为娇脏、不耐寒热，秋毫难犯，因此，不论外邪内伤均可致肺脏疾病。《伤寒杂病论》中治疗肺脏疾病的论述甚详，粗略归纳有如下八法。

宣肺散寒法：即宣通肺气、表散寒邪之法。适用于风寒束表、肺气失宣之证。《伤寒论》35条："太阳病、头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风无汗而喘者，麻黄汤主之"。仲景根据《内经》"因其轻扬之"之意立辛温发表、宣肺散寒法，而创制麻黄汤。方中麻黄桂枝宣肺散寒，解表祛邪，杏仁苦温而利肺气，与麻黄配伍，则增强宣肺利气，平喘达邪之功，甘草调和诸药。在服法上："不须啜粥"，以"取微似汗"为度。《素向．咳论》云"皮毛者，肺之合"。即以微汗而启毛腠，宣肺达邪之旨。若令汗"如水流漓"，以致肺气大泄，则失"宣散"之旨。后世《和剂局方》的三拗汤，《济生方》的华盖散均承此义。

温肺化饮法：即温宣肺气，散寒化饮之法。适用于寒饮内停之证。《金匮．痰饮病篇》："冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细幸，以治其咳满"。此条即是该法的体现。仲景首创"病痰饮者，当以温药和之"。方中以干姜为主，既温肺散寒以化饮，又温运脾阳以化湿;细辛温肺散寒，助干姜治其已聚之饮，茯苓健脾渗湿，以杜其生痰之源，共为辅药;佐以五味子收敛肺气以止咳，并配以细辛一散一收，散不伤正，收不留邪，且防细辛耗散伤肺，使以甘草和中，调和诸药。诸药合用，散中有收，开中有合，标本兼顾，共凑温肺化饮之功。《伤寒论》40条、41条的小青龙汤;《金匮．肺痿肺痈咳嗽上气病篇》的射干麻黄汤等均为本法之意。证之临床，凡外感风寒，内停水饮，肺失宣肃、或肺中伏匿之寒饮，以致咳喘症者，用之则验。

清泻肺热法：即清泻肺中实热之法，适用于肺热壅盛之证。肺为娇脏，不耐寒热。外感热邪，或寒邪人里化热，邪热壅肺，灼液为痰，或郁伤气血，以致邪热痰瘀壅塞气道。仲景宗《内经》"热者寒之"之意，治当清泻肺热。《伤寒论》63条、167条："发汗后(下后)不可更行桂枝汤，汗出而喘无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤"。而创制麻杏甘石汤。是本法的具体体现。在临床上，小儿肺炎、慢支炎伴感染等出现的咳逆胸满、烦渴痰黄，鼻翼煽动，舌红苔黄，脉浮数或滑数等证，在本方清泻肺热的基础上加减，每获良效。方中以麻黄配大剂石膏为主药，相须相约，清热透邪，宣肺平喘，且石膏用量较大，一则清泻肺热，二则监制麻黄之辛温。故本方被后世视为治疗邪热壅肺证之祖方，广泛运用于儿科，内科的肺热咳喘证之中。

《金匮．肺痿肺痈咳嗽上气病篇》附方："《千金》苇茎汤，治咳有微热，烦满、胸中甲错，是为肺痈"。本方仍是该法的体现，是治疗肺痈之专方，一直沿用至今。

降肺利气法："即降利肺气之法，适用于肺气上逆之证"。"肺为华盖，职司清肃"。肺性肃降是肺的重要生理特性。肃者，清肃也，降者、下降也，二者关系非常密切，无论外邪内伤致肺此功能失调，非但气不下降，而且通调水道功能失调，水液无以输，遂成停饮之患。《金匮．肺痿肺痈咳嗽上气病篇》12条"咳而脉浮者、厚朴麻黄汤主之"。厚朴麻黄汤证，即是饮邪挟热上迫，肺气喷郁之证。此条文叙症较少，需与(《千金要方．咳嗽门》)十八卷互参。其书所载："咳而大逆上气、胸满，喉中不利如有水鸡声……厚朴麻黄汤方"予以降肺利气治之。本条所述脉"浮"字，既言脉象，又指病机。徐忠可谓："咳而脉浮、则表居多，但此非在经之表，乃邪在肺家气分之表也"。由此可知，浮脉虽为表，而邪在上焦脉亦浮，今饮踞肺家气分，系邪盛于上而病近于表也。厚朴麻黄汤降肺散饮，下气治咳平喘。本方降中有宣，开中有阖，散中有敛，虽苦降清利，但有小麦以护脾胃，不致戕伐胃气。确乃降肺利气、散饮祛邪之良方。

证之临床，肺气上逆，有寒、热、虚、实之别，亦有挟痰挟瘀之异，治疗时在降肺利气的基础上兼施散寒、清热、补虚、攻实、祛痰、化瘀诸法。肺脉下络大肠，与大肠互为表里。如肠腑实，可致浊气上干，肺气上逆之咳嗽。仲景采取上病治下，而用大承气汤(《伤寒论》213、244条)，峻下热结，通腑泻热。启后世通腑降肺之法，为治肺实证另辟一径。故清代医家吴鞠通宗之意，而创制宣白承气汤治痰热阻肺，腑有热结之证。

泻肺逐邪法：即泻逐肺中实邪之法。适用于痰浊、水饮、实热阻肺之证。《金匮．肺痿肺痈咳嗽上气病篇》5条："肺痈、喘不得卧、葶苈大枣泻肺汤主之"。6条"肺痈胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香酸幸，咳逆上气，喘鸣返塞，葶苈大枣泻肺汤主之"。《金匮．痰饮咳嗽病篇》20条"支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之"。肺为娇脏，可净可虚，一物不容，毫毛必咳，虚如蜂巢，无论痰浊、水饮、或是实热之邪，均致肺窍宣肃失职，诸症便作。仲景宗《内以》"实者泻之"之旨，施泻肺逐邪之葶苈大枣泻肺汤治之。方中葶苈苦寒，能开泻肺气，泻水逐痰，恐其猛泻而伤正气，帮佐以大枣之甘温安中而缓和药性，使泻不伤正。服药以微利为度，则痰浊水饮实邪由下窍而出，则病愈矣。

温肺御寒法：即温养肺脏，祛除寒邪之法，适用于肺气虚之证。《金匮．肺痿肺痈咳嗽上气病篇》第2条："肺痿吐涎沫不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能下故也，此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之"。仲景宗《内经》："寒者热之""虚者补之"之意，而制甘草干姜汤。方中干姜温肺胃之阳，炙甘草益肺胃之气，正合辛甘化阳之旨。本方被后世医家视为治疗肺气虚寒咳嗽喘证之祖方。其功效后世方书多谓温益肺气，实则暖胃益气而温肺。本证虽以肺中虚寒为直接病因，然五行生克制化之理，以培土生金。故经云："胃者，水谷气血之海"，阳气不足当溯源阳明。《金匮辑义》曰：此症虽云肺中冷，其源未尝不由胃虚乏，故主此方。盖大病差后喜唾者，主以理中汤意略同。由此说明温肺法以治取阳明为溯本之道，故后世医家王肯堂在《证治准绳》中创制了治疗肺气虚冷的著名方剂温肺汤，亦实出仲景意。此外，在《金匮．痰饮咳嗽病篇》之中的苓甘五味姜幸汤，功主温肺散寒，蠲饮止咳，亦属本法。

滋肺养阴法：即滋养肺阴之法，适用于肺阴之足，肺燥津枯这证。《金匮．肺痿肺痈咳嗽上气病篇》3条"火逆上气，咽喉不利，止逆下气，麦门冬汤主之"。肺脏净润，喜润恶燥。若火气热灼肺胃，以致土、金无液以濡，发为肺痿。证见咳逆，咽喉干燥，舌红而干，少苔，脉虚数或细数。经云："燥者濡之"。仲景宗旨而制滋肺胃之阴的麦门冬汤。本病症见于肺，而其源实于胃，胃阴不足，肺津不化，土不生金。故方中重用麦冬，滋肺胃之阴以清虚热为君，以人参、粳米、甘草、大枣，培后天以益肺金为臣。胃津充沛，则火自敛，金不受灼，则喘嗽自平，佐以半夏下气化痰，用量极轻，与大队清润之品配伍，则不嫌其燥。后世培土生金之法，皆肇于斯。如《证治准绳》的麦门冬饮，五味子汤;喻家言《医门法律》的清燥救肺汤，皆取本方立法之真髓而创制。

补益肺气法：即指补养肺气之法，适用于肺气亏损之证。《金匮．血痹虚劳病篇》14条："虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之"。方后又云："于小建中汤内加黄芪一两半…………及疗肺虚损不足"。《素问．五脏生成篇》曰"诸气，皆属于肺"。《素问．六节脏象论》又云："肺者，气之本"。即指肺主呼吸，主人身之气，倘因内外诸损，肺主气之功衰颓，因损及宗气，使之虚乏，则为"诸不足"症见。"四肢沉重，骨肉酸疼，呼吸少气，引动喘乏，腹满气急，腰背强痛，心中虚悸…………"(《千金要方》)实即肺脾两亏之证。肺为诸气之主，脾为生气之源。肺脾气虚，则一身之气皆衰。《内经》云"形不足者，温之以气"，"衰者补之。"仲景宗《内经》之旨，制本方专培肺脾之气。中土健，化源足，则肺金自复。五行生克制化，土虚木乘，不仅乘土，且反侮金，致土金愈虚。黄芪建中汤妙在佐以芍药酸苦泻木，使土本无犯，木金无忤，则有助于土金自兴。以示后世医家抑木培土生金之法。方中黄芪双补肺脾，固卫气，肥腠理，则全身诸络脉之空虚自得以实。此外，《金匮．肺痿肺痈咳嗽上气病篇》附方中，载炙甘草汤治"肺痿涎多，心中温温液液者"。此证因心脾双损，进而肺金无由以生，终致肺惫叶萎。仲景制炙甘草汤，本以补益心脾为意，广而用之，施于肺痿治疗中，实乃培土生金和补火生土而生金之补益法，为后世医家间接补益肺气法以示范。

综上所述，《伤寒杂病论》治肺脏病证，不外虚实两端，在治法上概括为八法。虚者正虚，实者邪实。虚者多由劳倦、七情、脏腑内伤而致。表现为肺气不足，肺脏虚寒，或肺阴亏损，治以补益肺气，温肺散寒，或滋养肺阴。实者多由六淫、痰浊、水饮、实热、瘀血诸邪犯肺所致。致肺失宣降，肺窍闭阻，治宜宣肺达邪，降肺下气，泻肺逐邪，清肺泻热等。此外，肺脏病症的辨证，多虚实相杂，标本兼见，仲景在上述诸法之中，尚体现"实中求虚、虚中求实、标本兼顾"之妙用。这些对肺脏病证的治疗方法，被后世医家所推崇，迄今仍有其重要的指导意义。