张继霞

河南省濮阳市人民医院围产保健 457000

据有关统计，我国每年出生的先天性残疾儿童总数高达80万－120万，占每年出生人口总数的4% －6%。为了最大限度的避免和减少这种不幸，产前筛查作为首要防线，主要采用简便、可行、无创的检查方法，针对发病率高、病情严重的遗传性疾病或先天畸形进行筛查，可检测出子代具有的出生缺陷高风险人群。但产前筛查只是胎儿畸形或缺陷的风险评估。筛查出高危者要进一步产前诊断。只有进行适当的干预才能降低出生缺陷儿的出生率，为优生优育做保障。目前我国产前筛查主要包括唐氏综合征和重大先天畸形儿的筛查。主要实现方式是孕妇血清学筛查和超声筛查。我国现阶段的产前筛查一般是结合这两项技术来进行筛查且都是不可缺少的，但近几年血清学筛查有了新的进展使得产前筛查更加的必要，其作用也更加的明显。下面就产前筛查的现状及进展进行详述。

超声筛查:胎儿严重结构异常多数散发且为多基因病。其基因复杂，难以预防且发生于低危孕妇。因此，产前超声筛查是预防出生缺陷的安全、有效的预防措施。目前产前超声检查的常规中多建议孕期进行3次超声筛查。分别为早孕期(妊娠10－14周)、中孕期(妊娠20－26周)、晚孕期(妊娠32－36周)。早孕期的是超声筛查主要是确定宫内孕、唐氏综合症，评估孕周和颈后透明层厚度(NT)测定并进行无脑儿、脊柱裂、单腔心等严重畸形的产前诊断。研究表明，早孕期异常胎儿畸形的超声检出率高达44%。中孕期是进行胎儿畸形检查的最佳时机，需要对胎儿各脏器进行系统的标准切面检查。可发现包括头、颈部、心肺、消化系统、泌尿生殖系统和四肢等。临床中要重视超声检查与染色体高风险指标，如:颈部水囊瘤、NT增厚、十二指肠闭锁、脐膨出、胎儿水肿、某些心脏畸形、前脑无裂畸形。对某些具体畸形越轻染色异常的风险越高。例如:脑室扩张:轻度脑室扩张(10－15mm)胎儿染色体异常风险15%，中度脑室扩张(＞15mm)即脑积水多与中脑导水管梗阻有关。肾盂扩张:轻度肾盂扩张多与非整倍体染色体异常有关，重度肾盂扩张多与输尿管梗阻有关。

血清学筛查:血清学筛查的标志物常用的有:AFP、HCG、PAPP－A等。

AFP:正常值是0.6－2.5mom(孕中期)胎儿为唐氏综合症或T18三倍体时孕妇血AFP值偏低，胎儿为NTD或内脏外翻、神经管畸形时AFP值明显升高。

HCG:正常值是0.25－2.5mom(孕早中期)胎儿为唐氏综合症时血HCG值偏高胎儿为T18三倍体或T13三倍体时血HCG值偏低。

PAPP－A:正常值是＜0.5mom(孕早期)PAPP－A降低几乎与所有染色体异常有关，PAPP－A与胎儿性别也有关，女性胎儿高于男性胎儿。

血清学筛查新进展:新血清学筛查与传统的血清学筛查相比新增了两项技术，率先采用了现代分子生物学技术，使得血清学筛查结果更加精确操作更加简便易行，筛查周期更长并降低在筛查中对孕妇的伤害。

孕前不良基因筛查:在国内外对数万人的调查研究中，亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR)和蛋氨酸合成酶还原酶(MTRR)基因是不良妊娠、心脑血管疾病和肿瘤的易感基因，与DNA遗传稳定性及不明原因反复自然流产密切相关。

MTHFR是叶酸代谢过程中的关键酶，突变可导致叶酸缺乏;在叶酸代谢途径中，MTRR为MTHFR酶的下步产物反应关健酶。两种酶与叶酸的新陈代谢、DNA的遗传稳定性、DNA甲基化、DNA和DNA的合成及修复、维持正常的Hcy血清水平密切相关。研究发现这两种酶的突变可导致心脑血管疾病、肿瘤和不良妊娠。其中，不良妊娠包括:妊娠期高血压、早产、不明原因复发性流产、胎儿神经管缺陷(无脑畸形和脊柱裂)、胎儿唇腭裂、胎儿生长受限、胎儿染色体异常(18－三体和21－三体)等。另外，还会导致男性精子质量降低，造成染色体异常精子比例升高。在儿童中，以上基因突变则会导致其生长发育迟缓。

无创产前检测:孕妇外周血中游离DNA应用为产前筛查带来了便利，也是血清学筛查的新发现。与传统产前筛查相比其优点主要表现在:①无创:抽取5ml孕妇外周血，无流产、宫内感染风险。②早孕周检测:孕12周即可检测。③结果准确度高:以新一代测序技术为基础，准确率达到99%以上。

以下情况目前不宜进行该检测:①B超检测为非单胎的孕妇;②本人为染色体非整倍体的孕妇;③接受过可能引入外源DNA治疗的孕妇。

总结:从20世纪90年代以来，出生缺陷的防治工作一直是我国围产保健领域的热点。传统的产前筛查和诊断大幅度降低了染色体异常等主要出生缺陷胎儿的出生率。但同时随着出生缺陷防治技术的不断发展新的分子生物学技术在产前筛查中的应用，对唐氏综合征和重度出生缺陷儿的出生增加一道重要防线。