吴克花

湖北省随州市曾都医院妇产科 湖北随州 441300

病历资料

患者，女，39岁，孕4产2，于2010年5月15日因"孕足月腹部剧痛约5小时余"入院。患者末次月经2009年8月14(+)日，预产期2010年5月21(+)日。停经40+天开始出现恶心、呕吐等早孕反应，停经5+个月自觉胎动，孕期无阴道流血、流水、头痛头晕等特殊不适，定期乡镇卫生院产前检查。5h前自觉下腹部剧痛，呈持续性、无放射性疼痛、不伴阴道出血及排液，无恶心呕吐，由乡镇卫生院急诊转入我院。孕妇孕程中一般情况可精神、食欲可大小便正常，体重呈生理性增加。患者20岁结婚，G4P2，1991年4月曾因葡萄胎行清宫术，1993年5月足月顺产一男活婴，现健存，1994年行剖宫产，新生儿死亡。既往无高血压、心脏病、肝炎、糖尿病史;无外伤、无食物药物过敏史。个人史家族史无特殊。体格检查：T36．7℃，P94 次/min，R24 次/min，BP 70/40mmHg，神清，精神差，痛苦面容，面色苍白重度贫血貌，心音低钝，心率94次/min，律齐，呼吸浅促，双肺未闻及干、湿啰音，腹部膨隆，腹部正中脐耻之间可见陈旧性手术疤痕，腹水征(+)。四肢活动可，生理反射存在，病理征为引出。产检：腹部压痛，可触及胎肢。腹围93cm，宫高不清，胎位不清，胎心音未闻及。外阴经产式，阴道未流血，宫口未开。急查辅助检查：WBC20．9×109/L，Gran%86．2%，HGB80g/L，RBC2．80 × 1012/L，HCT26．4%，PLT152 ×109/L，血型：A+ ，肝功能：总蛋白 54．5g/L，白蛋白27．6g/L，余正常，肾功能正常，血电解质正常，心电图正常范围。立即开通双静脉通道，快速输液，立即交差配血，输血。初步临床诊断：①孕4产2孕39周+1死胎;②瘢痕子宫子宫破裂;③失血性贫血。紧急送入手术室行剖腹取胎术。在全麻下行腹部正中切口。术中见：腹腔积血约2000ml，胎儿有利于腹腔中估计约3000g，已死亡。子宫前壁体部破裂经子宫底部延至子宫后壁上段，长约12cm，不规则。胎盘未剥离，位于子宫后壁下段，破口处见活动出血，术中诊断子宫破裂，行子宫修补术及双侧输卵管结扎术，手术经过顺利，术中输悬浮红细胞3u，留置腹腔引流管1根。术后给予抗感染及支持对症治疗，术后复查WBC17．44×109/L，Gran%86．11%，HGB79g/L，RBC2．93 × 1012/L，HCT25．20%，PLT140×109/L再次输悬浮红细胞2u，术后第2拔除引流管，7天拆线，切口愈合良好出院。

讨 论

子宫破裂是指在妊娠期或分娩过程中子宫体部或子宫下段发生的破裂。是直接威胁产妇及胎儿生命的产科严重并发症。完全性子宫破裂是指子宫肌壁全层破裂，宫腔与腹腔相通。常发生于瞬间，产妇突感腹部撕裂样剧烈疼痛同时产妇可出现呼吸急迫、面色苍白、脉搏细数、血压下降等休克征象。子宫体部瘢痕破裂，多为完全破裂，其先兆子宫破裂征象不明显。由于裂口逐渐扩大疼痛症状逐渐加重，但产妇不一定出现典型的撕裂样剧痛［1］。子宫破裂虽然发病率极低，杨慧霞收集相关报道发病率为0．005% －0．080%，瘢痕子宫是其重要的高危因素之一。瘢痕子宫破裂多发生于妊娠晚期和分娩过程中［2］。瘢痕子宫的产生常见于有剖宫产手术史、子宫肌瘤剔除术、子宫畸形矫治术，其剖宫产手术最为常见。随着瘢痕子宫数量的增加，其再次妊娠子宫破裂的风险也随着增大。相关文献报道子宫下段横切口，再次妊娠时发生破裂的比例为0．2% －0．9%，而古典式切口和T形切口最不利于子宫切口的愈合，再次妊娠时子宫破裂发生率为4% －9%，可发生在妊娠晚期、临产前或临产中［3］。相关报道显示，瘢痕子宫发生子宫破裂与子宫瘢痕肌肉化有很大关系。剖宫产术后6个月－1年妊娠者其子宫切口处瘢痕大部分病例位纤维结缔组织，平滑肌纤维变性，仅少数病例子宫切口瘢痕肌肉化。2－3年子宫瘢痕肌肉化的程度达最佳状态。此后瘢痕肌肉化的程度越来越差并随术后再孕时间的延长而逐渐退化，瘢痕肌肉组织也明显失去弹性，即子宫破裂风险相对增大。随着剖宫产技术和麻醉技术的进步，人们对剖宫产的安全性的普遍认可，同时由于孕妇及医务人员和社会因素等原因使得剖宫产率大幅度上升。目前国内剖宫产率普遍＞40%，甚至达到70% －80%。剖宫产率的上升使得剖宫产术后再次妊娠的妇女数明显增加，从而增加了子宫破裂的风险。因此对瘢痕子宫再次妊娠至妊娠晚期，分娩时机及方式的选择，必须多方面综合考虑，认真评估。如果前次是古典式剖宫产，在妊娠36－37周计划剖宫产可以显著降低子宫破裂和围产儿疾病的风险。前次为子宫下段剖宫产，在妊娠36周后充分评价孕妇前次剖宫产指征及妊娠间隔时间、产妇合并症、胎儿大小、子宫切口情况、孕产妇急救抢救条件等，可至妊娠足月。本例患者既往剖宫产史，再次妊娠间隔长达16年，腹痛5小时长途转院，胎儿死亡。从本病例得到的启示：产科医生在临床工作中要不断提高自身的业务水平，特别是基层的产科人员，要加强对瘢痕子宫妊娠的认知和高危管理，围产期卫生宣教及保健，同时要加强对此类妊娠妊娠晚期的监测，提高子宫破裂的风险意识，从而最大限度的减少或杜绝此类现象的发生。

1 丰有吉，沈铿．妇产科学．八年制临床医学专业规划教材．北京：人民卫生出版社，2005．

2 杨慧霞．应重视瘢痕子宫妊娠及其相关问题［J］．中国实用妇科与产科杂志，2010，26(8)：574 －576．

3 应豪，段涛．剖宫产后再次妊娠时机和风险的评估．中国实用妇科与产科杂志，2010，26(8)：579 －582．