贺骏 胡静 金芸 陆国平

复旦大学附属儿科医院PICU 上海复旦 201102

手足口病(hand－foot－mouth disease，HFMD)主要是由一种肠道病毒引起的疾病，该病毒的传播方式主要利用人群消化道、呼吸道及分泌物密切接触等多渠道进行。此病常见于学龄前儿童，特别是年龄在3岁内的儿童最易发病［1］。重症患儿还会引发其它相关疾病，主要有脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、肺水肿、循环衰竭等，一般重症患儿的病死率约为10%。由于其病情变化迅速，救治困难，总结病情变化特点以及互利经验，制定有效的护理策略是有效的治疗辅助措施。

资料与方法

从2012年4月－2012年7月复旦大学附属儿科医院重症医学科共收治了危重症患儿46例，其中男孩25例，女孩21例，年龄(M±2SD)岁。

治疗和护理:根据卫生部2009版手足口病诊疗指南的要求开展治疗工作。我科室实施的主要治疗措施有如下内容:抗病毒、控制温度与液体、采取氧疗与机械通气、心血管保护、尽量降低患儿颅压，并利用静脉丙种球蛋白、糖皮质激素治疗、加强血糖控制等［2］。同时，积极做好相关的护理工作。

治疗效果:入院时重型患儿共33例，没有1例死亡;危重型患儿共13例，有3例死亡。究其原因，1例死亡可能和抗心律出现失常存在联系;1例可能由于液体控制不好引起;1例在入院时曾实施过多次心肺复苏。

探讨具体的护理对策:根据重症手足口病的具体症状，并结合集束化治疗策略，对患儿实施相应的集束化护理策略。

抓好消毒隔离:将足口病作为丙类传染病进行管理，该病的传播途径主要是粪－口传播或由唾液中的飞沫传播［3］，因此，必须重视对呼吸道与消化道的消毒隔离。本组患儿均在单人病房，严禁其家属进行探视与陪护。医护人员进入隔离房间前，必须穿好隔离衣、戴上口罩、帽子及手套。并且，必须严格遵循无菌操作的要求进行操作，避免发生交叉感染。

一般护理:病房要保持安静，室内温湿度适宜，温度为22℃－25℃左右，湿度保持在50% －60%。在病例的手足口臀部都有不少疱疹，必须做好相应的皮疹护理工作，为患儿剪指甲，并妥善限制其肢体从而避免抓伤皮肤。当患儿出汗后，及时清洁其皮肤，给他们换上柔软宽大舒适的衣服。同时，要确保病床的卫生、清洁、平整及没有渣屑。每天利用温水擦拭，以保持皮肤清洁，同时促进水分蒸发，帮助降温;重视对臀部的护理，勤换尿布，防止出现红臀。重视对口腔的清洁与护理，采用NS棉球每天为患儿清洁口腔。遇到口腔溃疡的情况，在局部涂上思密达，从而避免细菌继发而出现感染。

病情观察:重症与危重症病例会在短期里面发生呼吸系统与心血管系统等主要器官功能的累及对相关系统功能进行持续监测，动态掌握病例的整体情况、病症危险程度及相关系统脏器损害的实际程度，便于及时了解病情的变化。①神经系统:呕吐、肢体抖动、意识改变;瞳孔(对光反射、大小、是否等大等圆)。②心血管系统:心率、心律、血压及外周循环(肢体温度、毛细血管再充盈时间)，危重症病例往往表现交感神经亢进，但如果心律、血压持续、快速下降，往往提示心肺功能衰竭，应及时抢救。③呼吸系统:神经源性肺水肿发生的初期症状就是呼吸急促，而出现肺出血则说明情况严重。因此，要注意患者呼吸平率，是否存在呼吸困难，皮肤紫绀以及口中/气管插管出现血性痰液。④时刻留意患儿体温的变化，逐渐使体温降低。

温度护理:危重症患儿通常存在高热或超高热现象，可能是由于中枢性高热与外周循环关闭引起散热障碍而造成的，并且，高热会使脑损伤加重，心率加快会引起心脏供血不足。因此，一定要尽量确保患儿体温维持在正常水平上。对于本组患儿，观察体温，1次/h，采取相应的物理及药物降温措施，主要包括降低室温、利用温水擦浴(水温以40℃为宜)、冰盐水灌肠等，最好不要利用乙醇进行擦浴;口服布络芬缓释混悬液，小儿退热栓肛塞，隔6－8小时可重复使用。对于顽固性高热患儿，可选择尼美舒利，口服，能达到不错的降温效果，体温一般可控制在37.5℃以内，同时，注意观察面色与出汗等具体情况，避免因出汗过度而导致虚脱;针对难以降低的患儿，我们通过控温毯的方式进行治疗，共5例，能在短期内迅速降至理想水平。针对末梢循环不良、肢凉局部一般敷热水袋用以改善循环。不过，要把握好对水温的控制，定时变换位置与受热面，并注意观察其皮肤温度、颜色及循环等变化，做好相应的皮肤护理措施，避免烫伤［4］。我院就曾有1例患儿因此而被烫伤，因此，必须要引起我们的高度重视。

重视呼吸道护理:①呼吸道要保持通畅、给氧:将床头抬高约30°－45°，以避免返流，如果发生呕吐，可把患儿的头侧向一侧，然后立即为其清除呕吐物，以避免发生窒息。要定时为患儿翻身拍背，如有必要应给予吸痰;脱突然出现下列症状:呼吸浅促、困难，口唇紫绀，咳粉红色或血性泡沫液(痰)，必须马上告知医生，然后，及时给予气管插管正压机械通气。对呼吸机参数做好相关监控，特别要留意潮气量和呼吸末正压(PEEP)，HFMD患者通常PEEP较高，一般通过密闭式吸痰，用以确保高PEEP的持续［5］。②加强对气管插管呼吸道护理工作，并固定好导管，以防止吸痰等刺激因素而引起颅压上升，尽量不采用吸痰，一般利用密闭式吸痰管。为了防止患儿躁动及出现应激行为，可采用相应的镇静镇痛药物，从而约束自主呼吸而保持PEEP的恒定。③吸痰的有关注意事项:要密切观察患儿的面色、呼吸、经皮血氧饱和度、痰液的色、质、量。在吸痰前、后都应听双侧肺呼吸音，并对吸痰效果进行评估;若患儿痰液比较粘稠，可强化气道湿化。同时，插管深度要适度，当插入吸痰管时应反折吸痰管，由深部螺旋式向上提拉，每次吸痰时间＜15秒，压力低于40Kpa。首先吸气道，然后吸口腔及鼻腔，必须无菌操作。注意，湿化器加热温度选择为32℃ －34℃，并及时添加湿化液，选用无菌蒸馏水作为湿化水。

心血管护理:重症患儿心率最高为160－240次/分，血压可高达160－170/85－110mmHg。患儿心率迅速加快，出现高血压，并且通常和体温上升、缺氧及循环灌注没有关联，而与交感神经处于高度兴奋有联系，实施心电监护，同时注意观察其心率及心律的改变，是否出现面色苍白、口唇、指(趾)发绀，四肢发凉，皮肤有花纹，血压升高或下降。如发现异常情况，应马上告知医生，并及时采用儿茶酚胺类药物治疗及液体疗法。针对多例有严重循环不良的患儿，我院采用大剂量、短间隔(15－30min)的使用山莨菪碱的方法，直到患儿肢体温暖后才加大使用间隔。经观察，我们发现患儿的外周循环情况有所改善，同时，对其血压及心率没有影响。

镇痛镇静护理:为了尽量避免患儿出现躁动及应激，并减弱颅内压的波动程度，同时，在初期约束患儿的自主呼吸，从而保持PEEP的恒定，对于本组病例，我们常规使用镇静麻醉技术;常用咪唑安定、芬太尼、丙泊酚、维库溴胺、水合氯醛等药物。并且，可能进一步增加气道分泌物，出现肠胀气，应做好相应的呼吸道及消化道护理措施。

肠道护理:由于应用激素可诱发应激性溃疡造成胃肠道的出血，呼吸机、镇静药的使用易引起胃肠道的胀气，为减少反流及观察胃内容物的情况，本组病例放置胃管及时抽出胃内容物，防胃潴留及吸入窒息。为抑制胃酸的分泌，可采用西咪替丁、洛赛克等药物，并采用乳果糖、生大黄等药物，口服，以确保胃肠道的通畅。应尽早进食，等到他们胃肠道功能基本恢复、出血现象止住后，我们即通过留置胃管进行鼻饲喂养，鼻饲前检查胃管是否在胃内，回抽胃内容物观察色、质、量及有无潴留，鼻饲过程中观察患儿有无呛咳呕吐等情况，鼻饲后用温水冲净胃管妥善固定做好口鼻腔护理。

液体控制护理:通常，我们会构建两条静脉通路，同时，利用中心静脉置管，对中心静脉压进行监测(维持在8－12cmH2O)动态观察对血压和中心静脉压，并及时调整补液量。此外，还要注意刺激性大的药物发生外渗而引起局部皮肤坏死。这样，才能保证重症患儿静脉通道的通畅性。通过观察我们发现很多重症患儿初期表现为中心静脉压低小于6cmH2O、平均动脉压低于60mmHg，心率200 －230 次/分，采用 3%Nacl(3ml/kg)、0.9%NS(10ml/kg)、白蛋白等扩容后好转，且第1天的液体总量出现入量大于出量的情况，由此我们推测危重患儿可能存在较多的渗出而有效循环的相对不足，考虑肺、脑水肿而限制液体量60－80ml/(kg·d)2.5－3ml/(kg·h)不包含扩容的量，采用输液泵或微量注射泵控制滴速，随访血气和电解质，纠正酸碱紊乱，密切观察患儿尿量及肝脏大小。我们对所有重症患儿实施有创动脉通道，便于持续动态地观察血压变化(平均动脉压维持在65－70mmHg以上)，及时抽取血气及留取血标本，避免反复穿刺抽血。

应激性高血糖:密切监测患儿血糖 q1h，若血糖大于15.0mmol/L，应使用胰岛素 0.03 －0.05u/(kg·h)，测血糖 q30min注意血糖可能快速下降，甚至出现低血糖而损伤脑细胞，故应密切监测;血糖＜15.0mmol/L胰岛素减半量，低血糖时如血糖低于2.2mmol/L即补充葡萄糖;低于1.8mmol/L予高糖静脉注射(25%GS中心静脉输注/12.5%GS外周静脉输注)。同时注意补钾，防止低血钾出现心律失常、腹胀等不良反应。

降颅压处理:EV71感染存在严重脑细胞肿胀及颅内高压［6］，应注意观察患儿的相关情况，如意识、瞳孔、惊厥、肢体是否抖动、无力或瘫痪、是否呕吐等;一旦发现异常必须马上报告医生，按照医嘱尽量降低患儿颅内压，减轻脑水肿，通常采用脱水剂与激素，对于严重患儿，一般要利用气管插管并采用高通气的方式让血血CO2下降到25－30mmHg，为改善脑疝，多采用头部亚低温疗法，在此过程中，应让SPO2一定保持高于93%，MBP一定保持大于65－70mmHg;为了防止尿潴留引发的刺激，应放置导尿管，医护人员按压膀胱时，按压腹部会使腹压上升，护士吸痰等刺激会让颅内压上升，从而引发脑疝，应尽量避免。

导管护理:将各种导管固定好，以免脱出，主要有动静脉通路、气管插管、胃管、导尿管及监护导线等，从而使导管保持畅通、密闭。同时，要遵循无菌操作的要求进行操作，并观察引流液的色、质、量，同时，做好相关护理措施，如口鼻腔、尿道口、会阴等部位的护理，一一做好记录。

结 论

EV71和A16不但是引发手足口病的重要病因，同时还会引发严重的并发症［7］。及时利用各种方式来阻断疾病进展为第三期是十分关键的。我们认为"加强观察、早期发现、早期诊断、早期干预"是减少并发症及降低死亡率的核心之处［8－9］。在实际护理中，结合集束化治疗策略，选择相关的集束化护理措施，对挽救危重患者十分有利，能进一步减少死亡率及致残率。

1 C.R.Robinson，Frances W.Doane，and A.J.Rhodes.Report of an outbreak of febrile illness with pharyngeal lesions and exanthem:Toronto，Summer.1957 － Isolation of Group A Coxsackie Virus.Can Med Assoc J，1958，79(8):615 －621.

2 卫生部.肠道病毒(EV71)感染诊疗指南(2008年版)

3 李爱敏，孙洪亮，于慧芹.手足口病患儿血清心肌酶检测及临床意义［J］.中国实用儿科杂志，2004，19(8):464 －466.

4 江新梅，左梦华.神经源性肺水肿［J］.中国实用内科志，1997，17(11):6422643.

5 杨智宏，朱启镕.2002年上海儿童手足口病病例中肠道埃可病毒71型和柯萨奇病毒 A组16型的调查［J］.中华儿科杂志，2005，43(9):648.

6 Hsueh C，Jung SM，Shih SR，Kuo TT，Shieh WJ，Zaki S，et al.Acute encephalomyelitis during an outbreak of enterovirus type71 infection in Taiwan:report of an autopsy case with pathologic，immunofluorescence，and molecular studies.Mod Pathol，2000(13):1200 －1205.

7 李春兰.小儿手足口病的护理［J］.第三军医大学学报，2003，25(9):838.

8 Lin TY，Chang LY，Hsia SH，Huang YC，Chiu CH，Hsueh C，et al.The 1998 Enterovirus 71 outbreak in Taiwan:pathogenesis and management.Clin Infect Dis，2002，34(3):52 －57.

9 Wu JM，Wang JN，Tsai YC，et al.Cardiopulmonary manifestations of fulminate enterovirus71 infection.Pediatrics，2002(109):26.