张矫

夏县人民医院外科 山西夏县 044400

慢性硬膜下血肿(CSDH)是指颅内出血血液积聚于硬脑膜下腔、伤后3周以上出现症状者。随着我国老龄社会的加快，以及各类心脑血管疾病的增多，此类疾病发病率有所上升，患病后给患者及其家庭带来难以承受的痛苦，尤其是患者本身有着心理和躯体的双重压力，如何明确诊断和更好快速的治疗慢性硬膜下血肿，对患者及临床医疗有着重大意义。临床治疗有多种方法，如大骨瓣开颅血肿清除、小骨瓣开窗剔除血肿囊壁及钻孔引流术［1］。我院对此类患者采取微创钻孔冲洗、引流的方法，手术操作简单，并发症少，术后恢复快，对病人损伤小，实践来看有着很好的临床效果，下面就此手术的实施及体会分析报告如下。

资料与方法

一般资料:选取我院2008年1月－2011年12月慢性硬膜下血肿患者72例，其中观察组(微创钻孔引流组)36例中，男24例，女12例，年龄48－72岁，平均年龄60岁，外伤史患者27例，心血管疾病引起者9例，合并有高血压病史者14例，高脂血病史者7例，糖尿病史者4例，头颅CT检查单侧血肿22例，双侧血肿14例;积血量 ＜50ml者4例，50－100ml者24例，＞100ml者8例。对照组(传统开颅血肿清除组)36例中，男22例，女14例，年龄52－72岁，平均年龄62岁，外伤史患者24例，心血管疾病引起者12例，合并有高血压病史者11例，高脂血病史者9例，糖尿病史者5例，头颅CT检查单侧血肿20例，双侧血肿16例，积血量＜50ml者5例，50－100ml者25例，＞100ml者6例。所有病例均结合病史、临床表现、血气分析、头颅CT确诊。两组从年龄、性别、发病表现、伴随疾病类型等各方面比较差异不大(P ＞0.05)，具有可比性。

临床症状及体征:慢性硬膜下血肿是一种好发于50岁及以上高龄人群中的疾病，是颅脑损伤中常见的一种。指颅内出血血液积聚于硬脑膜下腔、并在伤后3周以上出现症状者，其发生率约占颅内血肿的10%，常发生于额顶颞半球凸面，积血量可在100－300ml。临床表现以颅内压增高为主，患者有头痛症状，部分有痴呆、淡漠和智力迟钝等精神症状，极少数可出现偏瘫、失语和局源性癫痫等。

方法:⑴对照组:采取传统开颅血肿清除术，按照CT定位，作相应马蹄形切口，作成形骨瓣，或咬除颅骨。切开皮层、清除血肿(具体略)。⑵观察组:①手术操作:进行微创钻孔引流，术前详细了解病情，做好相关检查，了解患者其他疾病情况，完善术前准备，进行局部麻醉后，结合患者的CT设计好钻孔点、钻孔路径、放入引流管的深度，手术切口长约2cm，然后用锥颅器钻孔后置入引流管到血肿腔，然后在引流管内注入"尿激酶"促进血肿的融解、排出，抽吸血性渗出物，直视下冲洗清除血肿进行减压、引流，用生理盐水轻轻反复冲洗至液变清为止，术后于血肿腔内行橡胶管引流。②术后措施:手术完毕后患者去枕平卧，头偏向健侧，意识障碍患者注意保持呼吸道通畅，进行吸氧，肢体保持功能位置，密切观察病情，注意意识、瞳孔的变化，有无呕吐、抽搐等情况，保持头部引流管通畅，观察引流液的颜色、量，严格无菌操作，2－3d引流管内无渗出，CT复查证实血肿全部或大部分清除后，拔出引流管，缝合包扎。

效果评价:12周后对所有患者手术相关情况随访，进行效果评定。①治愈:血肿消失、症状和体征消失，恢复正常生活;②好转:血肿消失、症状好转、遗有神经功能障碍，生活可自理;③未愈:血肿未完全消失，症状和体征无改善，生活不能自理。

统计学方法:采用SPSS13.0统计学软件进行统计学处理，计量资料以X±S表示，且进行t检验，以P＜0.05为有统计学意义。

结 果

微创钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿效果，见表1。

表1 微创钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿效果［n(%)］

讨 论

目前对于慢性硬膜下血肿的出血来源和发病机理尚无统一的认识，但相关研究表明颅脑外伤，脑萎缩和抗凝、抗血小板药物等因素均参与到发病过程中［2］，中青年患者常需中至重度的外伤方可导致本病，而老年人因动作迟缓、行动不便等原因易于跌倒，且轻微的外伤就可引起。发病后由于脑皮质通向静脉窦的桥静脉撕裂所致，损伤早期出血量少，往往不立即发生临床症状，通常经过大约3周以上的时间，由于血液的不断增加，才逐渐出现症状。同时慢性硬膜下积液也可逐渐演变成慢性硬膜下血肿。因此早期诊断有一定的困难，对于有外伤史的患者以及临床怀疑的病例均应提高警惕，头颅CT及头颅MRI能够准确诊断本病，所有临床患者出现头部轻伤、有慢性颅内增高症状如头痛、呕吐和视神经乳头水肿、头颅CT显示水肿者均可诊断。

慢性硬膜下血肿能及时明确诊断和手术，效果满意，疗效欠佳或病死者，多因未及时诊治、病情危重或伴有并发症者。在治疗方法上临床有手术治疗及保守治疗，而从实践效果来看，保守治疗成功率不高，并且有引起脑疝，导致突然呼吸心跳骤停的风险，因而多采取手术治疗。传统的开颅血肿清除手术由于创伤大、手术时间长，而逐步被钻孔引流术取代，有数据表明，国内一些医院实施钻孔引流手术，总体手术成功率100%，并发症率小于1%，治愈好转率超过98%以上。手术治疗的目的主要在于清除血肿，降低颅内压并且尽可能减轻血肿对周围脑组织的影响。开颅血肿清除手术可减少正常脑组织的损伤，但对于位置较深的出血而言，易损伤正常脑组织，不便于普及和推广。而微创钻孔引流将微创技术与钻孔引流术相结合，操作简便、创伤小、易固定、密闭性好、引流效果明显，可在保持颅内压平稳的情况下对血肿进行持续引流、冲洗，因而更具有临床应用性。操作时应注意手术动作轻柔，血肿放液要慢，防止颅压骤降而发生脑内出血及硬膜外血肿。我们体会到，无论是何种手术，都有术后血肿复发的问题，因此并发症防治对于预后很重要，防止复发的关键是手术中反复彻底将局部的纤维物质及纤维蛋白降解产物尽可能冲洗干净。对于出现的继发性颅内血肿，我们分析认为是血肿清除后，颅内压力骤降，硬脑膜塌陷致使硬脑膜与颅骨之间小血管撕裂而引起，术中没有很好的处理硬膜上的出血点以及骨孔缘的渗血也易导致，老年患者尤其需要注意血肿复发，术中务求冲洗干净，勿损伤血肿内膜，而颅内积气可通过调节体位及引流管位置排出。当然，微创钻孔引流较之传统开颅血肿清除术有比较优势，而临床对于钻孔引流手术失败、血肿机化或分隔、血凝块未液化、囊壁钙化引流后残腔无法闭合、老年人脑组织弹性差复位困难经引流术无效者还需开颅血肿清除治疗。随着医学科技的发展，一些新方法也开始应用，如微创穿刺术等等［3］。

综上，微创钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿创伤小，恢复快，治愈率高，值得临床应用。

1 白治军，王志扬.慢性硬膜下血肿的手术治疗及术后并发症防治［J］.中国实用神经疾病杂志，2010，13(19):49－50.

2 袁俊兴.微创钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿30例临床体会［J］.中国医药指南，2012，34(5):258

3 张敏新.微创穿刺术与钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿的疗效评价［J］.河南科技大学学报:医学版，2011，15(1):124.